颅内动脉瘤介入治疗的技术分析

梁 鹏,刘桂杰,于文文

(1.潍坊市市直机关医院放射科,山东 潍坊 261061;2.潍坊市人民医院脑科医院,山东 潍坊 261031)

颅内动脉瘤是造成脑出血的常见原因,传统的治疗方法以外科开颅夹闭为主。随着介入治疗技术及器械的飞速发展,使颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗越来越有效,相比传统的治疗更安全,成为治疗颅内动脉瘤的重要手段之一[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取自2007～2010年住院行颅内动脉瘤介入治疗129,其中男 84例 ,女 45例。年龄 35～79岁。

1.2 方法

常规消毒局麻后 ,采用 Seldinger技术股动脉穿刺,置入动脉鞘后插管,图像获取所用设备为 TOSHIBA IN FINIXVsi。常规行双侧颈内动脉及双侧椎动脉正侧位造影,造影剂用碘海醇(300mgI/mL),颈内动脉造影对比剂5mL/s,总量7mL;椎动脉造影对比剂 3mL/s,总量5mL。可疑病变则加做旋转 DSA,旋转角度为 LAO120°至 RAO120°,转速为 40°/s,对比剂4mL/s,总量16mL。旋转 DSA可以进一步明确动脉瘤瘤体的大小,瘤颈宽度及与周围的毗邻关系,为颅内动脉瘤介入栓塞治疗起到很好的术前评估。

2 术前准备

2.1 常规检查

血常规、尿常规,凝血常规,肝功能、肾功能,心电图及颅脑CT。

2.2 血管造影

①造影时机:蛛网膜下腔出血患者高度怀疑颅内动脉瘤时。②高度怀疑动脉瘤时,应行全脑血管造影,包括双侧颈内动脉双侧椎动脉。③发现颅内动脉瘤时根据情况选做旋转DSA,充分显示动脉瘤、载瘤动脉及周围毗邻关系。

3 介入栓塞

颅内动脉瘤介入栓塞术必须在全麻下进行。根据具体实际情况,可将清晰显示动脉瘤瘤颈与载瘤血管关系的图像适当放大,利用该图来做路径图(Road map),使微导管顺利进入到动脉瘤腔内,根据动脉瘤的测量数据选择合适大小的铂金弹簧圈进行栓塞,每释放一枚弹簧圈,都要做造影来了解动脉瘤的栓塞情况,直至动脉瘤被致密栓塞。视动脉瘤的形态,必要时采用球囊或支架辅助治疗。

4 结果

在129例介入栓塞颅内动脉瘤手术中,有121例能清晰显示动脉瘤颈及与载瘤动脉的关系,用铂金弹簧圈致密栓塞动脉瘤。其中有2例在栓塞过程中动脉瘤破裂,继续填塞铂金弹簧圈将动脉瘤栓塞致密。有4例前交通动脉瘤在还没有栓塞前出现前交通闭塞情况,由于对侧大脑前动脉供血良好,于是连同前交通动脉一起栓塞。术后 1～ 3年随访观察,患者均未复发。

5 讨论

(1)由于介入栓塞要求手术者精密操作,任何轻微抖动都会造成图像的模糊,严重者会导致破动脉瘤的破损,甚至造成生命危险。因此需要麻醉师密切配合 ,保证麻醉深度,控制好血压,保证手术顺利进行。

(2)造影时,要严格控制注射速率和压力值。必要时采取曝光延时或注射延时,一般采用自动曝光方式。影像增强器要尽量靠近患者头部,以减少放大率。造影时应做球囊闭塞实验(BOT)。

(3)造影阴性者2周后应重新复查 DSA。造成脑血管造影假阴性的原因有:①载瘤动脉痉挛;②动脉瘤太小;③瘤腔内有血栓,造影剂不能进入;④造影设备条件差,显示不清;⑤没有多角度造影观察;⑥读片方面的错误。

(4)目前国内外认为适合栓塞治疗的动脉瘤为[4,5]:①瘤壁光滑的囊状动脉瘤;②动脉瘤的最大径在3～25mm;③动脉瘤颈与载瘤动脉成钝角者;④颈 /瘤比＞2/3;⑤动脉瘤颈不能太窄,否则微导管不能进入动脉瘤内,导致手术失败。

(5)脑血管痉挛(CV S):脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血最常见的并发症。术前、术后都要预防或较少脑血管痉挛。在介入栓塞术中更要动作轻柔,减少因导管、导丝等器械引起脑血管痉挛的加重。目前认为在脑血管痉挛期进行血管内治疗并不增加危险,可同时治疗动脉瘤和并发的脑血管痉挛,降低因等待手术而发生的院内再出血风险,并能改善脑血管痉挛患者的预后[6,7]。

(6)动脉瘤破裂的处理:①继续迅速致密栓塞动脉瘤;②立即中和肝素,给予止血药物;③同时降低血压,减少动脉瘤继续出血;④降低颅压;⑤栓塞术后常规行颅脑 CT扫描。

[1]Molyneux AJ,Ken RS,Birks J,et al.Risk of recurrent subarachnoid hemorrhage,death,or dependence and standardized mortality rations after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm(ISAT):Long- term follow-up[J].Lancet Neurol,2009,8(5):427-433

[2]李西峰,段传志,冯金福,等.新型带毛弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的临床研究 [J].中华神经医学杂志,2009,8(6):581-584

[3]施海斌,胡卫星,刘圣,等.介入微弹簧圈栓塞术治疗颅内动脉瘤[J].介入放射学杂志,2006,15(10):580-584

[4]Nelson PK,Levy DL.Ballon-assisted ceil embolization of widenecked aneurysm of the internal carotid artery:mediumtermangiographic and clinical follow-upin22patients[J].AJN R,2001,22(1):19-26

[5]杨鹏飞,黄海清,洪波,等.支架治疗颅内段颈内动脉大型或巨大型动脉瘤 [J].中国微侵袭神经外科杂志,2010,15(10):441-444

[6]胡锦清,林东,沈建康,等.脑血管痉挛高峰期栓塞破裂脑动脉瘤[J].中华放射学杂志,2005,39(5):480-484

[7]陈向林.电解可脱弹簧圈对颅内动脉瘤破裂早期血管内栓塞疗效分析 [J].现代预防医学,2010,37(23):4534-4537