炙甘草汤临证验案3则

李 婷

(天津中医药大学2010级博士研究生，天津 300193)

炙甘草汤又名复脉汤，出自东汉末年张仲景所著《伤寒论》，所载其用治为：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”(《伤寒论》第177条)本方论述了心阴阳两虚的证治，是伤寒误治由太阳而内传，累及于心，影响了心主血脉的功能，心血不足，血脉无以充盈，阳气虚衰，无力温煦，造成心阴阳气血不足，脉气不相顺接，故脉结代；阴血不足，心体失养，故心动悸。药物组成：甘草(炙，四两)，生姜、桂枝(三两)，人参、阿胶(蛤粉炒，二两)，生地黄(一斤)，麦门冬(去心)，麻仁(研，半斤)，大枣(十二枚)，以水酒各半煎服。兹将笔者临床运用炙甘草汤验案3则列举如下。

1 冠心病合并原发性高血压

例1 张某，男，73岁。2010-03-10初诊。既往原发性高血压病史30年，口服降压药控制欠佳，平素血压22.0/10.6 kPa(165/80 mm Hg)，劳累时收缩压可达23.3 kPa(175 mm Hg)以上，心率45次/min左右。面红耳赤，声音嘶哑，大便每日1次，不成形，小便调，舌紫红，苔白，脉结代，弦滑搏指。西医诊断：冠心病合并原发性高血压；中医诊断：眩晕。辨证心血不足，心失所养，心阴阳两虚。予炙甘草汤。处方：炙甘草20 g，生姜15 g，桂枝15 g，人参10 g，阿胶10 g，生地黄80 g，麦门冬30 g，火麻仁15 g，大枣5枚。日1剂，水酒煎服(水3 L，大米酒100 mL，混煎至600 mL)，分早、晚2次服，共7剂。7 d后二诊，患者结代脉象偶有发生，血压开始平稳下降，收缩压控制在20.0 kPa(150 mm Hg)左右，心率有所增加，维持在51～55次/min。效不更方，继服14剂。7 d后三诊，患者结代脉象基本消失，血压平稳在17.3/10.6 kPa(130/80 mm Hg)，心率维持60次/min左右，嗓子清亮。嘱其继续服药7剂以巩固疗效。

按：患者年迈病久，久成虚劳，阴血不足，阴不摄阳，虚阳外越，故见面红耳赤；虚火灼烧，迁延日久，心阳虚无力推动血行，故舌紫红，脉结代。虑其年老体衰，肌肉枯，脉道涩，筋骨肌肉皆无气以生，投以炙甘草汤，辛甘化合，温通心阳，滋心血以复脉，阳生阴长，阴阳同调，效果显著。

2 内分泌功能紊乱

例2 王某，女，30岁。2010-07-15初诊。自幼体弱多病，胃胀痛拒按，足跟痛，手关节冷痛、刺痛，月经不规律，约3个月行经1次，行经3 d，黯红血块，月经后期腰腹痛剧烈，怕冷，口腔溃疡严重，口吐酸气，睡眠差，易醒，劳累或情绪激动易心悸胸闷，心前区刺痛，大便2～3 d 1次，遇冷易致腹泻，小便调，舌黯红，红点尖边，苔薄白，脉左结代寸弦尺细，右结代尺沉微。西医诊断：内分泌功能紊乱；中医诊断：冲任失调。辨证心肾不交，心血不足，心失所养。予炙甘草汤。处方：炙甘草20 g，生姜15 g，桂枝15 g，人参10 g，阿胶10 g，生地黄80 g，麦门冬30 g，火麻仁15 g，大枣5枚。日1剂，水酒煎服(水3 L，大米酒100 mL，混煎至600 mL)，分早、晚2次服，共3剂。3 d后二诊，乏力减轻，劳累后不感觉胸闷憋气，关节痛减轻，睡眠佳，入睡容易，夜里仍起床1次，月经至(距上次月经50 d)，未见腹痛，无血块，月经后仍然感觉腰痠。依原方再服7剂。7 d后三诊，胸骨后刺痛、关节痛、心悸未发，感觉有力气，仍偶有胸闷。后患者依原方隔日服药1剂，坚持服药2个月后，诉症状均消失，月经正常，随访1年未复发。

按：患者自幼体弱多病，冲任亏虚，精血衰少，3个月行经1次，血色黯红血块多、手足寒、饮冷腹泻、关节冷痛刺痛均为肾阳不足，无力温煦；心区刺痛、心悸胸闷均为心血不足，不能温养心阳，心神失养又兼见寐差。投以炙甘草汤，温煦阳气，滋养心血，充脉道，补阴阳，通调气血以复脉，应手而效。

3 干燥综合征

例3 赵某，女，44岁。2010-07-20初诊。眼睛干涩起雾，多处医治乏效。证见眼眵多，30 d行经1次，持续约5 d，色紫红，少血块，多经前1周嗜睡，平素易怒，手足心发热，皮肤干，口干，入睡容易，睡眠浅，小便黄，大便不成形，舌质黯红，苔薄白湿滑，脉结代沉弱。既往曾行剖宫产手术，宫颈炎10年，肩颈痛，坐骨神经痛。西医诊断：干燥综合征；中医诊断：燥证，辨证为肝肾阴虚，肝血不足，目睛失养。予炙甘草汤。处方：炙甘草20 g，生姜15 g，桂枝15 g，人参10 g，阿胶10 g，生地黄80 g，麦门冬30 g，火麻仁15 g，大枣5枚。日1剂，水酒煎服(水3 L，大米酒按：患者因工作需要，用眼过度，耗伤阴血。目受血而能视，目之血络由心所主，心阴不足，虚火上炎，扰于血络，心肝血不足，故二目干涩；手足心发热，心烦易怒，皮肤干燥若鱼鳞状，小便偏黄，均为阴虚有热的表现；舌质黯红，脉结代沉弱，皆是心血不足，心失濡养。观上述脉证，心之阴阳气血俱虚征象已明，故投以炙甘草汤，温阳复脉，滋阴养血，数剂而效。

体会炙甘草汤方中以炙甘草为君补中益气，以充气血化生之源；配伍人参、大枣补中气，滋化源；生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁共为臣药，滋心阴，养心血，充血脉；佐以桂枝、生姜辛行温通，温心阳，通血脉，诸厚味滋腻之品得生姜、桂枝则滋而不腻。煎法以清酒和水混煎，借清酒辛温行药力，加强温通血脉的效果。诸药合用，滋而不腻，温而不燥，阳升阴长，气血并补，使阴阳得以调和，平调以治。

生地黄的用量在《伤寒论》原文中为“一斤”，按照李时珍《本草纲目》认为的“古之一两，今之一钱”换算，生地黄用量当为48 g，若按照柯雪帆依据“光和大司农铜权”有关资料核算东汉末年“一斤”当为250 g左右。《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”，近代中医学家岳美中先生言：“若濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晒干，又怎能润枯泽燥呢？”根据岳美中先生的经验，生地黄必须用到48 g以上才能起作用，达到养血复脉的功效。笔者应用炙甘草汤方时，均按照东汉末年“一两”为现代5 g换算，生地黄用量一般为80 g左右，大剂量使用取其通血脉之义，在上述验案中均取得了显著效果。

炙甘草汤采用水酒各半煎服，《伤寒论》原文中，煎药方法要求用“清酒7升”和“水8升”来共同煎服。酒可以通阳气，行血脉，作为中间介质有利于药物有效物质的溶出，是整个方剂中最为重要的组成部分之一，不可或缺。刘渡舟先生在讲解该方时曾谈论到有关清酒的问题，东汉末年没有像现在一样的白酒，都是醪糟一样的米酒，这种酒是冬酿夏成，酿成的酒上面较清亮的部分为清酒，一般供客人和节日饮用，清酒的酒精度数据记载为4～10度左右，如果折合成50度的大米酒，需要至少100 mL。此外，该方煎煮时间不宜过短，文火煎药的时间大概4 h左右，否则既不利于药物有效成分溶出，也有可能引起酒精挥发不完全而造成醉酒的现象。