胆石性肠梗阻保守治疗1例的护理

许骁玮，郦鲁秀

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003）

胆石性肠梗阻是胆囊结石或胆总管结石通过胆肠内瘘进入肠道造成的机械性肠梗阻，是一种少见的胆石症并发症［1］，约占急性肠梗阻的1%～4%［2］，好发于老年人，占65岁以上老年人非绞窄性肠梗阻的25%左右［3］，症状隐匿且多变，一经确诊多选择手术治疗，少部分患者年龄大，可先行保守治疗，但排石效果有限。2010年10月，本院消化风湿科收治1例胆石性肠梗阻患者，经过保守治疗及精心护理，患者成功排出1枚直径4.5cm结石，病情好转出院。现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，78岁，小学文化。因腹痛伴腹泻、呕吐4d于2010年10月4日入院。近4d右上腹出现持续性钝痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，同时伴腹泻，黄色烂便或水样便，伴恶心、呕吐，开始吐出胃内容物，后为墨绿色液体，患糖尿病18年、胆囊结石10年余、高血压病3年余。入院检查：体温37.1℃，脉搏78次／min，呼吸20次／min，血压133／53mmHg；意识清，精神软弱，轻度脱水貌，腹部略膨隆，右上腹部轻度压痛，莫非氏（Murphy）征阴性，肠鸣音1次／min；实验室检查：血淀粉酶正常范围；腹部立位平片显示两侧膈下未见游离气体影，上腹部可见少许气液平面；坠床／跌倒评分5分，压疮评分18分。根据病情，诊断为胆石症，立即予禁食、抗炎、营养支持等治疗，4d后腹痛缓解，但呕吐腹胀加重，吐出墨绿色液体，并伴有间断腹泻，为墨绿色水样便，腹部CT检查显示胆囊十二指肠瘘、肠道内结石、结石性肠梗阻，诊断胆石性肠梗阻。考虑本例患者高龄，合并其他脏器疾病，手术风险高，不易耐受手术，且患者及家属拒绝手术治疗，故行保守治疗，除予胃肠减压、补液、抗炎等处理外，予25%硫酸镁30ml胃管内注入3次／d，次日患者大便中排出1枚直径4.5cm结石，立即停用硫酸镁，排石后肠梗阻症状迅速缓解，病情好转，2010年11月13日出院。随访10月，患者无不适，胃镜检查显示十二指肠球部瘘口已闭合。

2 护 理

2.1 症状观察及护理

2.1.1 症状观察 本病例以腹痛、腹泻、呕吐入院，所以重点要观察腹痛、腹泻、呕吐的变化。患者发病初期腹痛为胆石症引起，随着病情的演变形成胆囊十二指肠瘘，瘘口起到引流减压作用，右上腹疼痛缓解，但由于胆囊十二指肠瘘的慢性形成，患者未出现腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征表现。加强腹泻次数及大便性状的观察，患者入院前解黄色烂便或水样便，入院4d后确诊肠梗阻，仍有间断腹泻，解出墨绿色水样便，可能与结石在肠道内向远端移动有关，造成的梗阻也呈间断性、不完全性，有学者形象地将其称为“滚动性梗阻”［4］，使用硫酸镁导泻后排便增至7～8次／d，排石后停用硫酸镁，腹泻逐止。患者发病初期呕吐物为胃内容物，随着病情进展，呕吐频繁，吐出墨绿色液体，是胆囊内瘘胆石性肠梗阻的一个特征性表现。

2.1.2 症状护理 对患者进行安抚，鼓励其看电视、听音乐，以减轻对疼痛的注意力；便后及时清洁肛周皮肤，防止感染；呕吐时安置患者坐位或侧卧位，保持呼吸道通畅，呕吐后漱口，保持口腔清洁；明确肠梗阻后及时行胃肠减压。

2.2 胃肠减压护理 胃肠减压可及时将胃肠道内积聚的气体、液体、食物残渣吸出，有效降低胃肠内压力，减轻肠壁水肿，改善血液循环，加速炎症的吸收，是治疗肠梗阻的一项重要措施。置管前做好解释，取得患者配合，置管后妥善固定，做好导管标识；胃肠减压期间保持有效引流，避免导管扭曲、折叠，及时记录引流液的量、性状、颜色，每班听诊肠鸣音，动态观察肠蠕动情况；口腔护理2次／d，保持口腔清洁。本病例置管后腹胀明显好转，结石排出后肠梗阻症状随即缓解，予拔除胃肠减压管。

2.3 营养支持 由于禁食、腹泻、胃肠减压，患者可出现不同程度的营养不良和水、电解质紊乱，完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）作为唯一的营养途径，不仅能改善患者的营养，且能抑制消化腺的分泌，使胃肠液分泌量减少50%～70%［5］。本病例入院后即予TPN，输注的营养液主要成分包括脂肪乳、复方氨基酸、葡萄糖、维生素、氯化钾及正规胰岛素，配制过程中严格无菌操作；深静脉置管输注，每周更换敷贴、肝素帽1次，穿刺点有渗血、渗液时随时更换，正确封管，严防静脉置管相关并发症；合理安排输注速度，配置好的肠外营养液可在24h内均匀输入［6］；因患者有糖尿病，监测血糖5次／d，根据血糖水平及时调整胰岛素用量，防止代谢性并发症的发生；记录24h出入量，定期检验血生化指标。本病例排出结石后，肠梗阻症状迅速缓解，试行流质饮食，每次50～100ml，6～8次／d，无明显不适，逐停TPN。

2.4 导泻排石护理 结石直径＞2.5cm才会造成肠梗阻［7－10］，结合患者肠鸣音弱，结石运行缓慢，估计自行排出有困难。按医嘱予25%硫酸镁30ml自胃管内注入，3次／d。注药前先用30ml注射器抽吸胃液，确定胃管在胃内，然后抽取25%硫酸镁30ml，从胃管缓慢注入，再注入30ml温开水以冲洗胃管，然后夹管，30min后接负压袋恢复负压引流，观察大便次数、量以及大便中是否有结石排出。本病例于灌注硫酸镁次日排出椭圆形结石1枚，直径4.5cm，腹痛腹胀症状缓解。

2.5 心理护理 患者为老年人，对疼痛、腹胀等症状难以忍受，又伴有多种疾病折磨，容易产生悲观情绪。主动关心患者，建立良好的护患关系；善于倾听并诱导患者表达内心感受，给予充分理解［11］；耐心讲解疾病相关知识，语句尽可能通俗易懂，同时做好家属的工作，给患者情感支持，减轻患者悲观情绪，使患者配合治疗护理。

2.6 安全护理 患者坠床／跌倒评分5分，属于高危，压疮评分18分，属于低危。入院后即向患者及家属宣教预防跌倒相关事项，签署《预防病员坠床／跌倒告知书》，床尾放置高危标识，床两侧加设床栏，呼叫器放在随手易取处，及时回应患者呼叫，协助床上或床边大小便；避免拖、拉患者，鼓励患者q 2h翻身，使用翻身垫减轻局部压力；实行床边交班，列入重点交班内容。本病例住院期间未发生坠床／跌倒事件和压疮。

2.7 出院指导 饮食宜清淡、易消化，多食新鲜蔬菜及水果，忌油腻、煎炸、辛辣等刺激性食物，少量多餐，避免暴饮暴食，进食后适当室内活动，促进肠道蠕动；按医嘱服药，有不适及时就诊，2周后复诊。

3 小 结

胆石性肠梗阻是一种罕见的机械性肠梗阻，采用内科保守治疗，一般排石效果有限，但本病例导泻排石效果较好。护理重点为重视病情观察，注意腹痛、腹泻及呕吐的动态变化，做好胃肠减压及营养支持护理，加强导泻排石护理，同时做好心理、安全护理及出院指导。

［1］王庆.胆石性肠梗阻临床诊治进展［J］.中国中西医结合外科杂志，2004，10（6）：465.

［2］粱红霞，姜海娣，陈爱珍.胆石性肠梗阻病人的护理［J］.护理研究，2006，20（6）：1545－1546.

［3］Hempfling W，Rust C，Sackman M，et al.75－year－old patient with persist ent abdominal complaints and vomiting during a cruise［J］.Med Klin，2001，96（2）：735.

［4］Reisner RM，Cohen JR.Gallstone ileus：a review of 1001reported cases［J］.Am Surg 1994；60（6）：441–446.

［5］王芳，李红晨，李丽.肠内营养和肠外营养用于食管癌术后早期患者的效果观察［J］.护理与康复，2012，11（1）：3－5.

［6］沈春蕾，陶爱伟，姚永琴.术后早期炎性肠梗阻保守治疗的护理［J］.护理与康复，2012，11（6）：527.

［7］Clavien PA，Ichon JR，Burgan S，et al.Gallstone ileus.Br J Surg，1990，77（7）：737.

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［10］余开焕，王竹平，李德珍.胆石性肠梗阻的诊断和治疗［J］.中国实用外科杂志，2000，20（8）：465－466.

［11］孙建萍.老年护理［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2006：107－118.