老年后组颅神经损伤呼吸困难的观察及护理

陈卫琴 ，翁晓美

（缙云县人民医院，浙江 缙云 321400）

呼吸困难是指患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，客观上表现呼吸频率、深度和节律的改变［1］。后组颅神经是舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经的统称［2］。有文献报道［3］，老年人后组颅神经损伤致声带麻痹引起上呼吸道梗阻、吞咽障碍引起吸入性肺炎等造成呼吸困难严重，病死率高。2009年10月至2011年10月，本院神经外科收治58例老年后组颅神经损伤致呼吸困难患者，现将观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组58例，男37例，女21例；年龄65～91岁，平均71岁；脑内血肿27例，后枕部血肿9例，硬膜外血肿8例，硬膜下血肿10例，硬膜下血肿合并脑内血肿4例；合并原发性脑干损伤7例、脑梗死19例；GCS评分≤8分37例、＞8分21例；伴有慢性支气管炎、支气管哮喘、原发性高血压病、冠心病和糖尿病等39例；出现声带麻痹9例、肺部感染33例；均有呼吸困难症状。

1.2 结果 单纯氧疗14例，单纯呼吸机辅助呼吸5例，气管切开＋吸氧9例，单纯手术治疗4例，呼吸机辅助呼吸＋手术治疗14例，气管切开＋手术治疗12例。经过治疗和护理，42例好转出院，16例死亡。

2 呼吸困难的观察及护理

2.1 观察

2.1.1 呼吸的频率及深度 后组颅神经损伤时，脑组织遭受损伤或有缺血、低氧，患者以过度通气对脑低氧进行代偿，表现为呼吸加深加快，甚至出现呼吸性碱中毒，当PaCO2＜25mmHg时，可引起脑血管反射性收缩，而脑血管收缩又可延长深快呼吸的呼吸模式［4］，故深快呼吸是后组颅神经损伤患者早期表现的呼吸异常体征。本组35例出现呼吸增快、呼吸加深，表现为库斯摩尔呼吸，其中6例呼吸＞24次／min、18例呼吸＞28次／min、2例呼吸＞30次／min；5例脑干严重受损，角膜反射消失或双眼球凝视，呼吸频率快慢不匀、幅度加深；4例病情较轻，呼吸＜24次／min；另14例伴有慢性支气管炎、支气管哮喘的老年患者，由于肺外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管异常，不能进行有效气体交换，导致低氧和二氧化碳潴留［5］，再加上后组颅神经损伤，患者早期出现浅快呼吸进行代偿，呼吸＞26次／min、幅度减弱。

2.1.2 呼吸节律 后组颅神经损伤患者呼吸节律改变可反映其病情的严重程度。病情严重时出现中枢性呼吸衰竭，主要表现为潮式呼吸、毕奥呼吸或抽泣样呼吸。本组8例潮式呼吸患者伴有瞳孔及对光反射异常，血压波动，脉搏减慢；2例毕奥呼吸患者出现一过性呼吸骤停，最后呼吸停止死亡；5例患者出现抽泣样呼吸。

2.1.3 吸气与呼气比例 后组颅神经受损通常引起舌咽神经、迷走神经损害。舌咽神经损伤致咽部、舌后1／3部感觉障碍，舌根后坠；迷走神经损伤致喉上神经、喉返神经损伤，造成声带麻痹［1］。本组舌根后坠21例、声带麻痹9例，因舌根后坠、声带麻痹导致上呼吸道部分或完全梗阻，患者出现吸气性呼吸困难，“三凹征”明显，吸气时间延长，吸呼比例缩短；12例伴有慢性支气管炎、支气管哮喘的老年患者由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄，表现为呼气时间延长和呼气费力，吸呼比例延长。

2.1.4 呼吸音 后组颅神经损伤时呼吸功能的变化除了频率、深度、节律及呼吸时比异常外，还需注意呼吸音的变化。本组9例声带麻痹患者在发病后第5～10天出现高调的哮鸣音，伴有散在干、湿啰音；16例患者呼吸时伴严重鼾声，可能与会厌部失去高位神经支配、肌肉松弛、舌根后坠等原因导致呼吸道部分或完全梗阻有关［6］；33例肺部感染患者呼吸伴痰鸣音，与患者不能自主排痰、气道清理无效以及消化道内容物反流至会厌部有关；急性颅内压增高患者中，5%～10%可伴发神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema，NPE）［3］，其原因为延髓受压导致交感神经活性增强，血压反应性增高，左室后负荷过重，肺部听诊有湿啰音，本组3例NPE。

2.1.5 脉搏氧饱和度（SpO2）和血二氧化碳变化后组颅神经损伤致声带麻痹引起上呼吸道梗阻、吞咽障碍引起吸入性肺炎，会造成肺泡通气量不足、肺气体弥散功能障碍、通气／血流比值失调，导致低氧血症和高碳酸血症。SpO2监测可以间接反映动脉血氧分压的变化。本组SpO2在（87.5±7.5）%，PO2（55.2±7.1）mmHg，出现口唇、指甲紫绀，烦躁不安，其中35例伴有血二氧化碳升高，PCO2（78.2±14）mmHg，出现颜面潮红、皮肤温暖多汗、躁动、意识淡漠、间歇抽搐等症状。

2.2 护理

2.2.1 吸氧护理 低流量吸氧装置如鼻塞、鼻导管、简易面罩，高流量吸氧装置如文丘里面罩。根据患者的SpO2及氧合情况选择吸氧方式，对低氧不伴二氧化碳潴留患者，给予高浓度吸氧，使PaO2提高到60mmHg或SpO2在90%以上；对低氧伴二氧化碳潴留患者，予低浓度持续吸氧，避免因吸入氧浓度过高而加重CO2潴留；吸氧时，采用含有抑菌作用的聚赖氨酸湿化液；合理佩戴鼻面罩，松紧以在面颊旁轻松插入1～2指为宜。本组6例用鼻塞吸氧、8例用文丘里面罩吸氧，吸氧后SpO2回升至正常范围。

2.2.2 体位护理 后组颅神经损伤一般采取抬高头部15～30°的斜坡位，以减轻脑肿胀；舌根后坠、肺部感染患者取侧卧位，及时清除呼吸道及口鼻腔分泌物，舌后坠患者放置口咽通气管；气管切开患者取头颈部伸展位；机械辅助通气患者，如病情许可，取低半卧位或半卧位，以防止误吸和呼吸机相关性肺炎的发生。手术患者：全麻未清醒取平卧位头转向一侧；意识清醒、血压平稳时取斜坡位；小脑幕上开颅术后取健侧侧卧位；小脑幕下开颅术后早期不宜垫枕仰卧，取侧卧或侧俯卧位。

2.2.3 呼吸机辅助呼吸护理 正确连接呼吸机管道，防止脱落；根据病情设置通气模式及呼吸机参数，合理设置呼吸机、监护仪报警上下限，及时查找报警原因并采取对策；适当应用短效及对呼吸中枢无抑制或抑制相对较小的镇静药物以控制烦躁症状，利于机械通气顺利进行；及时清除呼吸机管道中的水分，保呼吸机运转正常；定时给患者做血气分析，根据检测结果调整呼吸机参数；加强气道护理，保持呼吸道通畅；呼吸机管道每日更换消毒1次，如有痰液污染及时更换；患者全身情况改善，自主呼吸好转，咳嗽有力，血气分析稳定，撤离呼吸机。本组单纯呼吸机辅助呼吸5例，2例PO2上升至89mmHg，6d后撤呼吸机，另3例因脑干严重受损而死亡；呼吸机辅助呼吸＋手术治疗14例，8例PO2上升至（87.7±9.1）mmHg、PCO2降至（58.2±11）mmHg，5～11d后成功脱机，另6例因多脏器功能衰竭死亡。

2.2.4 气管切开护理 固定导管的纱布带松紧适当，以能容纳1指为宜；导管与呼吸机管道相连后适当支撑管道，不要把重力压于导管，以免压迫气管造成坏死；导管套囊适当充气，既不漏气，也不应压力过高而影响气管黏膜血液供应，每班检查气囊压力，保持气囊压力20～35cmH2O；气道湿化用0.45%氯化钠注射液250ml＋溴环己胺醇30mg，注意湿化液的温度和湿化量；每日更换切口敷料，有污染随时更换；吸痰时严格无菌操作，注意正确吸痰；每2h翻身、扣背，鼓肺2～3次／d，随时评估肺部情况；选用适当的漱口液，口腔护理2次／d；予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，保证营养供给；注意有无气管切开后并发症及分泌物的量、性状变化；患者病情稳定、呼吸功能恢复、咳嗽有力时可更换金属气管套管，气管内套管消毒3～4次／d；若患者能自主呼吸，呼吸深度和频率正常，循环系统稳定，动脉ABG正常，咳嗽有力，肺部X线检查基本正常，可先试行堵住外口的1／2，观察24h，若无呼吸困难可堵管24～48h，期间患者呼吸平稳、咳嗽排痰功能佳，即可拔管，拔管后切口覆盖凡士林纱布，无菌敷料包扎。本组气管切开＋吸氧9例，3例因肿瘤晚期死亡，其余6例经气管切开＋吸氧后SpO2回升至正常范围，3～5周后拔管；气管切开＋手术治疗12例，4例因重度肺部感染致多脏器功能衰竭死亡，8例呼吸平稳，SpO2正常，4～6周后拔管。

2.2.5 手术治疗护理 后组颅神经损伤患者一旦出现呼吸困难，预示病情危重、紧急。需积极做好术前准备，立即备皮，留置导尿，观察每小时尿量，保持呼吸道通畅，床旁备吸痰盘及简易呼吸器，做好围术期治疗及各项检查，紧急护送至手术室行血肿清除术或去骨瓣减压术。术后搬动患者要轻稳，搬后立即测呼吸、血压，观察患者意识、瞳孔、生命体征、肢体活动；注意营养与补液，术后第1天进流质，第2、3天进半流质，以后逐步过渡到普食，不能进食或吞咽障碍者可鼻饲；成人每日输液量以1500～2000ml为宜；脑水肿头痛按医嘱应用脱水剂，血性脑脊液应引流，切口疼痛可用一般止痛剂，禁用吗啡及哌替啶；做好引流管护理，观察有无脑脊液漏；观察有无术后并发症如出血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血、顽固性呃逆、癫痫发作等。本组30例手术患者，经血肿清除术或去骨瓣减压术，有效降低颅内压、改善呼吸功能；10例患者因颅内再出血、重度肺部感染致多脏器功能衰竭死亡，20例患者呼吸功能恢复、循环功能稳定，1～2月后症状好转出院。

3 小 结

老年后组颅神经损伤患者因各系统功能减退，引起的呼吸困难可表现为呼吸频率、深度和节律异常，吸气与呼气比例失调，呼吸音异常，血氧饱和度下降和二氧化碳潴留。护理重点为加强观察，及时给予氧疗、体位护理及对症治疗护理，以提高救治率，降低死亡率。

［1］辛鸿艳.高位截瘫后呼吸困难急救护理［J］.中国煤炭工业医学杂志，2011，14（1）：122.

［2］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：26－27.

［3］Patel HC，Bouamra O，Woodford M，et al.Trends in head injury outcome from 1989to 2003and the effect of neurosurgical care：an observational study［J］.Lancet，2005，366：1538－1544.

［4］汪小华，景新华，李月琴.63例急性颅脑外伤患者早期呼吸功能的监护［J］.中华护理杂志，2011，46（2）：180－181.

［5］沈小玲，黄赣英.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者应用简易皮囊辅助呼吸的护理［J］.护理与康复，2011，10（4）：321－322.

［6］Wijdicks EF，Borel CO.Respiratory management in acute neurologic illness［J］.Neurology，1998，50（1）：11－20.