甲状腺微小癌超声和病理特征的相关性及对照研究

杨鹏飞

甲状腺微小癌是指直径≤1.0 cm的甲状腺癌，约占全部甲状腺癌的6% ～35%，绝大多数为乳头状癌［1］。甲状腺微小癌由于体积小，又常与良性疾病并存，常规彩超明确诊断有一定困难，但其在彩超影像特征上有一定特点，病理特征上也存在一定特异性，因此，研究二者相关性对提高甲状腺微小癌的早期诊断率存在较大临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2012年12月在我院高频彩超检查中发现的甲状腺微小结节共486例，经手术病理证实为恶性肿瘤的68例患者、79个甲状腺微小癌结节。其中男121例，女365例;年龄18～72岁，平均年龄45岁。

1.2 仪器与方法 使用 ALOKA-a10、SSD3500、Philips-iu22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～12 MHz。通过二维图像特点，对于甲状腺结节声像图特点进行回顾性分析、对比，对于结节内部回声、形态是否规则、有无包膜，有无砂粒体微钙化、有无后方回声衰减，L/T(纵横比)、有无颈部淋巴结转移等进行仔细观察、对比，通过彩色多普勒超声对结节内部血流特征详细观察、测量，比较，并与术后病理特征相对照，得出结论。

2 结果

2.1 术后病理结果 68例、79个癌结节，占全部病例的13.99%，其中甲状腺乳头状癌71个，滤泡状癌2个，髓样癌1个，转移癌5个。

2.2 超声影像表现 在79个微小癌结节组超声检查显示结节无包膜、形态不规则、边界不清晰的71个，占89.9%(71/79);癌结节组呈实性低回声的76个，占96.2%(76/79)，呈混合或高回声的3个，占3.8%;癌结节组内部可见砂粒样钙化的46个，占58.2%，良性结节组可见粗大钙化或环状钙化者196个，占46.9%(196/418);癌结节内部可探及丰富血流41个，占51.9%(41/79)，平均阻力指数为0.70±0.21，良性结节组边缘可见环状或半环状血流的263个，占62.9%(263/418)，内部可见动脉血流信号的142个，仅占33.9%，平均阻力指数为0.42±0.13。癌结节组伴有颈部淋巴结转移的33例，占48.5%(33/68)，良性结节组均无颈部阳性淋巴结。根据超声影像在术前提示考虑甲状腺微小癌的54例，约占79.6%。

2.3 微小癌结节组病理特征 71个可见乳头状分支，均可见透明、毛玻璃样改变，细胞核多重叠，即特征性透明核改变，46个可见砂粒体，12例可见浸润包膜、核分裂象;9例有假包涵体;均有不同程度的纤维间反应。

3 讨论

甲状腺微小癌≤1.0 cm，以往多在甲状腺次全切或尸检中发现，或已有淋巴结转移后才发现。根据组织形态分型：乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。此癌体积小，极易漏诊，高频彩超对其病理分型诊断意义不大，因绝大多数为乳头状癌，因此着重讨论乳头状微小癌彩超特征与病理相关性。

甲状腺微小癌与其他部位的恶性肿瘤同样，常常具有形态不规则、呈低回声、后方回声衰减、边界模糊等特点，也同时具有恶性肿瘤的纵横比≥1的特点，这些声像图特征虽可疑似甲状腺微小癌，但并不具备明确的特异性，因此，本文不多赘述。

在甲状腺病变中砂粒体及钙化灶特征是诊断的关键要点：砂粒体为嗜碱性钙化小体，直径5～100μm，多呈圆形，在乳头状癌病理中，多半可见砂粒体，常位于乳头的纤维血管轴心、癌细胞团块或反应性增长的间质中;在颈部转移淋巴结内，也常发现砂粒体。砂粒体是乳头状癌的特异性表现之一［1］。甲状腺良性疾病内砂粒体罕见。彩超检查发现砂粒体、尤其是在微小实性低回声结节中发现砂粒体是超声早期诊断甲状腺微小癌的重要证据;检查时如发现甲状腺或颈部淋巴结中有砂粒体或微钙化，高度怀疑附近有乳头状癌，应多切面、更加细致地扫查，以便找到确切的微小病灶;砂粒体的发现不仅对彩超早期诊断甲状腺微小癌有重要意义，在病理标本及冰冻切片时使用价值更大。结节性甲状腺肿常有钙化，但其一般多为粗大钙化，有时甚至为片状、环状钙化，此时，应与砂粒体堆积相鉴别，尽可能多切面扫查，仔细观察每个结节的声像图特点、综合各项指标作出准确判断。微小癌结节组内部可见砂粒样钙化的46个，占58.2%(46/79)。而在结节性甲状腺肿粗大或环状钙化者196例，术前超声与病理结果相符。甲状腺病变中出现钙化大多数是由于局部变性坏死，血肿吸收、pH值及酶的改变导致钙盐析出、沉积于局部所致。

甲状腺癌与纤维化瘢痕密切相关，但甲状腺良性疾病也常常发生纤维化，如桥本氏甲状腺炎、纤维性甲状腺炎常常表现为弥漫性纤维化，而结节性甲状腺肿常表现为局灶性纤维化改变。甲状腺炎往往是炎症后修复后纤维化改变，结节性甲状腺肿纤维化改变常常是由于局部缺血引起的，而桥本氏病则是由于自身免疫性疾病滤泡破坏、纤维组织增生引起的，可被看成一种癌前病变［2］。隐匿性甲状腺癌的微小癌灶恰在纤维瘢痕灶之中。纤维化瘢痕灶常是甲状腺乳头状癌伴明显的纤维组织增生及玻璃样变所形成的。由于甲状腺微小癌常常与良性疾病并存，彩超对于上述纤维化难以鉴别，因此对于其鉴别诊断存在一定的困难;微小癌结节组在病理检查中均有不同程度的纤维间反应，而误诊病例中合并结节性甲状腺肿或良性腺瘤8例，占全部误诊病例的57.2%(8/14)，因此，仔细分析结节内部纤维化改变并结合其他影像特征综合评价对于在良、恶性疾病共存时甲状腺微小癌的诊断尤为重要。

恶性肿瘤的生长依赖于新生血管供血，彩超显示甲状腺微小癌内部常可探及丰富动脉血供，血流速度较高并且阻力指数高。而良性结节如腺瘤常在肿瘤边缘探及环状或半环状血流信号，但血流速度及阻力指数均低于癌结节。微小癌结节组有41例病理发现内部微血管数目多，密度较大，而在良性结节组内部微血管数目明显少于癌结节组，这与彩超显示的血流特征一致，但病理对于反映血流速度及阻力指数的变化表现不明显。由于甲状腺微小癌的隐匿性，病灶小，又处于早期，有时可表现为少血供或为“乏血供”的结节，彩色多普勒的特点不明显，此时要结合甲状腺微小结节的各项声像图特征综合考虑，以实现对甲状腺微小癌的早期诊断。

尽管多数甲状腺微小癌恶性度低，病程进展缓慢，但仍可合并颈部淋巴结转移，癌结节组合并颈部淋巴结转移的33例，占48.5%。可疑恶性淋巴结特征与甲状腺癌结节有相似之处［3，4］，如呈圆形、内部可见砂粒体。癌结节组发现的颈部淋巴结在病理中同样发现了与微小癌同样的特征表现，如砂粒体微钙化，这也证实了颈部转移淋巴结与原发灶的彩超以及病理特征的相关性。

尽管甲状腺微小癌缺乏特异性症状，又常与良性疾病并存，但如能熟练掌握其病理特征，并且按照综合各项超声特征分级诊断的方法，对于鉴别诊断有明显帮助;高频彩超具有经济、无创，可重复性好等优点，是目前甲状腺微小癌的首选检查方法。随着人们对于该病认识的提高以及细针穿刺活检技术的广泛应用，甲状腺微小癌术前早诊断、早治疗甚至对于根治癌肿都将会取得更大的进展。

1 李泉水，张家庭，邹霞，等，甲状腺微小癌超声显像特征的研究.中国超声医学杂志，2009，25：940-943.

2 王家耀，廖松林，程秀英，等.桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌.中华病理学杂志，1997，26：171-173.

3 岳林先，马懿，邓立强，等.超声检测颈部淋巴结对弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌的诊断价值.中国超声医学杂志，2009，10：944-946.

4 岳林先，马懿，邓立强，等.颈部淋巴结声像图对甲状腺癌转移的鉴别诊断.中华超声影像学杂志，2008，17：183-184.