经输尿管镜下钬激光碎石术的护理配合

胡春燕

输尿管镜钬激光是20世纪末应用于泌尿外科的高新技术，为输尿管结石的微创治疗提供了一种新的选择［1］。钬激光是采用以钇铝石为基质材料，掺敏化离子铬、传能离子铥、激活离子钬的激光晶体制成的脉冲固体激光装置产生的，输出波长为2.1 μm，适应人体组织的吸收，通过光纤进行传导，将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。钬激光对人体组织的穿透深度很浅(仅为0.4 mm)，在碎石时对周围组织损伤很小，安全性高。我院2010年12月～2012年8月采用经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石287例，效果满意，现将手术配合方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者287例，其中男162例，女125例。年龄11～94岁。结石位于输尿管左侧124例，右侧126例，双侧输尿管结石37例。部分患者有不同程度的肾积水或输尿管扩张。术前均经B超和泌尿系造影确诊。

1.2 手术方法 在硬膜外麻醉下，患者取膀胱截石位，在灌注泵辅助下采用硬性输尿管镜，经尿道插入膀胱，直视下找到患侧输尿管口，在输尿管导管的的引导下，将输尿管镜置入患侧输尿管，缓慢向上进镜直至抵达结石部位，再插入钬激光传导光纤，根据手术需要设置脉冲能量(1.0～1.5 J)和频率(5～20 Hz)钬激光抵住结石后开始碎石，将结石击碎至成粉末可以随冲洗液从体内排出，或将结石粉碎成直径＜2 mm的小块状，直接用异物钳取出，结石碎末随冲洗液排除或术后自行排除。术后常规在患侧置入F5双J管，术后1个月左右拔出双J管，留置16号双腔气囊导尿管。

1.3 结果 287例患者均顺利完成手术，绝大多数结石术中已基本排净，手术时间20～75 min，5例因输尿管狭窄、结石过大不易击碎改为开腹手术，无输尿管穿孔、脓尿、高热等严重并发症发生。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备 输尿管镜钬激光治疗输尿管结石是一种较新的治疗技术，大多数患者缺乏了解，存在紧张、恐惧心理，又由于结石治疗的顽固性和复发性高，担心手术效果和术后恢复。针对这种心理，术前1 d巡回护士访视患者并进行交流，介绍该手术治疗的优越性及与其他手术方式的区别和安全性，麻醉和手术体位的配合要点，手术操作过程及手术成功率，增强其对手术治疗的信心，使其主动配合手术治疗。

2.1.2 器械物品准备 除常规泌尿外科器械敷料包外，还需准备钬激光治疗机、电视摄像显示系统、冷光源系统，灌注泵及Y型灌注管、一次性输尿管导管、斑马导丝、F5双J管等。术前1 d将输尿管镜1套、冷光源导光束、异物钳等用等离子低温灭菌器灭菌，并检查电源、各种仪器设备运转是否正常。

2.2 手术配合 患者入室后认真执行安全核查制度，常规在右上肢建立静脉通路，协助硬膜外麻醉，摆放麻醉体位。麻醉成功后取截石位，双下肢不能过度外展，置于功能位。腘窝处垫软垫，以免损伤腘窝血管和腓总神经，约束带将下肢固定在腿架上，不要过多暴露患者。协助术者常规消毒会阴，铺无菌巾，将摄像系统、灌注泵、钬激光治疗机依次放于患者左侧菌器械车放于患者左侧床尾。配合医师连接各种导线，调节电视视频转换器至图像清晰，调节冷光源亮度，开启钬激光机，根据手术需要调节各仪器参数，将机器调试于准备工作状态，脚踏开关放于术者右侧。灌注冲洗管连接好生理盐水，调节灌注泵的流量和压力，持续冲洗，以冲走击碎结石和缓冲碎石热量，保证摄像屏幕图像清晰，防止空气进入产生气泡影响视野和操作。手术结束后帮助患者穿好衣裤，轮流放平双下肢，以免回心血量突然增加引起循环系统变化。做好各项护理记录，关掉各种仪器设备开关和电源，拔掉各种连接导线并擦拭干净。

2.3 无菌操作管理 严格遵守无菌操作规程，特别是在使用输尿管导管、斑马导丝、激光光纤等较长的无菌物品时，避免触碰到非无菌区。不能灭菌的物品如摄像头等要用一次性保护套套好。

2.4 术中护理管理 密切观察患者生命体征变化，加强心电监护和血氧饱和度监测。术中灌注液的冲洗是保证手术野清晰的必要条件，及时倾倒生理盐水冲洗液，并注意无菌操作，防止污染。注意观察灌洗液量、流速、颜色和手术时间，保证患者术中安全。根据手术需要调整体位，如将整床前、后、左、右倾，以方便术者操作。

2.5 钬激光治疗机使用管理

2.5.1 钬激光脚踏开关在使用前用透明塑料袋包裸置于术者右脚旁，防止术中冲洗液溢出浸湿脚踏引起触电;激光束对眼睛有直接的损害，使用治疗机时，操作人员应佩戴激光防护镜。

2.5.2 钬激光光纤为脆性材料，应轻拿轻放，不能过度弯曲，避免折断，同时保持光纤圈周平整，无触角，避免术中引起周围组织的损伤。在光纤末端未对准结石时，不要踏下脚踏开关。每次使用前均应检查，如出光不好，可用专用工具刀切去光纤输出末端(切面要平整)后即可继续使用，露出的裸光纤部分不得超过2 mm。碎石时，钬激光光纤末端距离镜面大于5 mm，以免损坏镜体。

2.5.3 手术结束后钬激光光纤及时用酒精纱布擦拭，盘好灭菌备用。光纤从激光窗口的光纤藕合器中取下后，应及时盖上激光输出口的防尘帽和光纤输入端的保护帽。关闭机器时先退出工作状态，再切断电源，以免搅乱电脑工作程序;待机器冷却后罩上保护套，放置于干燥、通风处，并记录使用时间及使用情况［2］。

2.6 精密仪器的维护管理 腔内泌尿外科手术器械的维护是保证手术安全进行的重要条件［3］。应设专人管理，定期检查维护。钬激光光纤系统、摄像系统、输尿管镜及器械等均为精密贵重设备，术中操作和术后保养均应轻拿轻放，清洗过程中不可受压、碰及硬物，避免不必要的损坏，有关节的器械不能强行拆开。输尿管镜连接之间的小配件注意清点，避免丢失。镜面用擦镜纸清洁，以防镜面毛糙。钬激光光纤、冷光源线、摄像头导线用后应圈形盘起放好，不得过度弯曲、打折，以防损伤;冷光源机用后及时关闭，但不要立即切断电源，自行散热5～10 min，利于延长机器寿命。

2.7 预防低体温的管理 由于术中大量灌洗液的冲入和洗出、无菌敷料浸湿，麻醉药物使皮肤血管扩张等均使机体散热增加，导致术中低体温。因此要注意保暖，勿过多暴露患者。术前将手术间的温度调节至24～26℃，皮肤消毒液和冲洗液加温至36～37℃，加盖保温被、电热毯等综合保温措施，注意观察患者体温变化和有无寒战。手术时应用36～37℃冲洗液后，虽然患者的体温较术前有所降低，但寒战发生率、心率和血压的变化等不良反应均有明显改善［4］。

3 小结

输尿管镜下钬激光碎石术是一种微创的治疗方法，具有一次治愈率高、手术时间短、见效快、术后无痛苦、安全性高、并发症少等特点［5］，不仅要求医师有精湛的技术，同样要求手术室护士要充分了解钬激光性能，掌握操作程序、技术参数和手术配合技巧。术中根据病情及医师要求及时调整。由于该手术所需器械和仪器精密贵重，术后仪器的维护和保养直接影响内窥镜寿命，因此，要求手术室护士必须经过专科强化培训，熟悉仪器的操作规程、维护常见故障的简单处理方法，术中常见并发症的观察要点和处理。做好器械的保养、保管及正确使用设备和术中良好的配合是保证手术成功的关键。

［1］ 朱 强，姜 博，张海峰.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的技巧探讨(附82例报告)［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26(3):183－186.

［2］ 胡 伟，杨登科.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石围手术期护理［J］.护理实践与研究，2007，4(10):40 －41.

［3］ 沈宇慧.特殊病人的钬激光碎石术中护理配合［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32(17):2879 －2880.

［4］ 顾超琼，刘 刚，黎晓燕，等.不同温度冲洗液对微创经皮肾镜取石术老年病人体温影响的研究［J］.护士进修杂志，2010，25(2):106－108.

［5］ 刘粟言.经尿道输尿管镜钬激光输尿管结石碎石、取石术的手术配合［J］.吉林医学，2011，32(32):6924.