全程无缝隙护理管理在PICC置管及维护中的应用

陆 青 刘腊根 孟爱凤 时 静 夏红梅

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC) 比经锁骨下静脉置管、颈内静脉置管、股静脉置管安全，且具有操作方便，留置时间长等特点，在临床已得到广泛应用［1］。但PICC 置管后的各种并发症一直困扰着患者及护理人员，我科在护理部的协调下对PICC 置管患者实施全程无缝隙护理管理，包括对PICC 穿刺包进行改革，统一置管流程，培养固定置管护士;置管消毒按照对待肢体手术的要求进行;规范维护流程，对护士进行规范维护培训，取得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月～2012年12月我病区共完成PICC 置管83 例，男24 例，女59 例。年龄24～78 岁。其中卵巢癌36 例，宫颈癌14 例，肺癌14 例，贲门癌14 例，食管癌5例。盲穿置管38 例，B 超引导下置管45 例。有多次化疗史41 例，第二次PICC 置管7 例，其中同一血管置管2 例。

1.2 材料及方法 (1) 材料。采用美国Bard 公司生产的三向瓣膜单腔4F 导管。(2) 置管方法。评估患者的血管条件，如果经外周血管盲穿置管可行，则行盲穿置管;如果患者血管条件较差，则在B 超引导下，应用塞丁格技术进行置管。

2 护理管理

2.1 评估及健康教育 置管前除常规评估患者年龄、性别、病情、身体状况、心理条件、血管条件外，还需要评估患者的受教育程度、自我管理能力、患者的意愿及出院后可获得的医疗条件。如果患者没有后期PICC 维护保障，则该患者不宜进行PICC 置管，可选择其他置管途径，避免增加患者的负担及不必要的纠纷。置管前后对患者及家属的教育在维持导管的有效性方面也有着不可低估的作用。置管前用图片及展示版向患者及家属介绍PICC 相关置管过程、患者获益及承担风险并签署同意书;同时让患者与已置管并应用良好的患者进行交流，让患者及家属对PICC 导管有一个认识。置管后指导患者穿刺侧肢体不要剧烈运动，避免穿刺侧手臂提过重的物品，禁止游泳、盆浴等;向患者及家属介绍PICC 相关并发症的临床表现，让患者在出现问题时，能得到及时的医疗救助。同时向每位患者发放PICC 维护手册。

2.2 PICC 置管 为降低PICC 并发症，许多文献报道都是从置管后开始预防。我科在置管前就做好各项措施，预防并发症的发生。首先，由护理部牵头、静脉治疗小组对置管流程进行再造，对护理人员进行培训考核，通过考核后发放置管资质，置管必须由具有资质的护士进行操作，目的将人为因素降至最低。其次在供应室的协助下，配备完成了PICC 专用穿刺包。PICC 包内有中单4 块、治疗巾3 块、纱布10 块、剪刀1把、爱迪斯钳1 把、止血带1 根、治疗碗1 只、碗盘1 只。置管:患者进入PICC 置管室，取平卧位，穿刺侧肢体外展90°，测量穿刺所需长度，暴露穿刺侧肢体，术者按肢体手术要求对穿刺侧肢体进行消毒，先用75%酒精消毒三遍，再用0.5%碘伏消毒3 遍，范围上至腋窝，下至手腕，建立最大无菌面。术者穿一次性无菌手术衣并戴无菌手套，备齐穿刺用物。整个穿刺过程需由另外1 名工作人员协助，以保证全程无菌技术操作。穿刺成功后，以1 cm/s 的速度进行送管，送管达到所需的长度，抽回血并进行生理盐水冲管，再以1 cm/s 的速度退导丝，修剪导管连接减压鞘，回抽见回血，再次进行冲管，连接输液接头。纱布竖三折横三折覆盖穿刺点并贴膜，向患者介绍相关注意事项，陪同患者拍片以确定导管位置。

2.3 PICC 维护 为充分发挥PICC 导管的有效性，保证临床应用，我院静脉治疗小组制定了一套规范的PICC 换药流程。每个科室选1～2 名护理骨干进行培训及考核，考核合格后，由护理骨干再对所在科室的护理人员进行培训及考核。静脉治疗小组成员定期及不定期到临床进行检查和指导，发现问题及时纠正，以保证PICC 维护的规范性。同时为满足带管出院患者的维护需求，我院成立了PICC 换药门诊。针对外地置管患者的需求，在护理部的协调下，对周边二级医院部分护士PICC 置管相关知识进行了分期、分批培训，作为患者出院后PICC 维护点成员。在PICC 的维护过程中，要求换药时使用一次性换药碗，内置三个酒精棉球，三个碘伏棉球，要求酒精棉球擦试穿刺点外周及导管末端连接输液接头处，避免擦拭导管及穿刺点造成患者不适，第1 个碘伏棉球顺时针方向环形擦拭穿刺点及其外周，消毒面积直径10～12 cm，第2 个碘伏棉球逆时针方向环形擦拭穿刺点及其外周，消毒面积直径10～12 cm，第3 个棉球再顺时针方向加强消毒穿刺点及其周围，消毒面积直径10～12 cm。参照黄丽艳等［2］报道的碘伏待干后以“C”型固定法贴膜外贴，贴膜以自由落体方式下帖，从导管到外周压紧贴膜，以防贴膜内存有气泡。更换贴膜时我们采用郭丽［3］报道的边揭边用乙醇棉球擦试，粘胶遗留较多的地方可反复擦试，既可有效清洁皮肤，又不引起患者痛苦。

2.4 PICC 置管并发症处理 本组83 例PICC 置管患者中4例发生导管异位，3 例静脉炎，1 例静脉血栓。(1) 导管异位处理。在放射医师的指导下，了解调整导管需退出的长度，建立无菌面，消毒导管，将导管退至锁骨下静脉，患者取半卧位或坐位，助手用20 ml 注射器抽取生理盐水进行冲管，术者缓慢进行送管，借助重力及推注的冲力将导管送至所需的位置。4 例患者的异位均调整到位。(2) 静脉炎处理。3 例患者均在置管后5 d 出现穿刺处血管走向的红、肿、疼痛。2 例为肘下盲穿置管，经喜疗妥均匀涂抹直至白色乳膏被吸收，每天3次，每次5 min，避开穿刺点1 cm，7 d 后静脉炎治愈;另1 例静脉炎为B 超引导的塞丁格置管，5 d 后穿刺点上方出现2 cm×3 cm 的红、肿、热、疼痛，用喜疗妥治疗2 d 后静脉炎加重，红、肿范围扩大至4 cm×6 cm，B 超检查无血栓，用氦氖激光治疗，1 次/d，4 d 后症状明显缓解，1 周治愈。(3) 静脉血栓的处理。本组发生1 例静脉血栓，该患者为二次置管，但非同一血管置管。置管后10 d 出现穿刺侧肢体疼痛，外观无静脉炎症状，B 超提示: 静脉血栓，予拔管处理，嘱患者拔管后24 h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血［4］。观察5 d 后，无异常出院。

3 小 结

PICC 的应用极大地方便了肿瘤患者的临床治疗，但PICC 的相关并发症一直困扰着临床护理人员及患者。临床护理人员也一直在为降低PICC 并发症努力着，但大部分是针对置管后出现了并发症的处理。通过一年的实践认为: 置管前的充分评估、置管过程中严格的消毒、全程无菌技术及最大无菌屏障、置管后规范维护、恰当的患者教育，是降低PICC 并发症的重要保证。

［1］ 周美玲，李惠萍.中美两数据库中有关PICC 并发症及异常情况的文献分析［J］.护理学报，2008，15(8) :14－17.

［2］ 黄丽艳，王 芬，曹娟妹.“C”型固定方法在PICC 导管维护及应用中的效果分析［J］.护士进修杂志，2012，27(3) :266－267.

［3］ 郭 丽. 更换PICC 透明贴的新方［J］. 护理学杂志，2010，25(6) :29.

［4］ 朱 红.肿瘤患者行PICC 留置期间的护理［J］.中国医药指南，2012，10(3) :276－278.