食管贲门癌术后远期并发膈疝45例临床分析

吴广洲，时杨，邓文华，黄利荣，刘国锋，应开军

（盐城市第一人民医院胸外科，江苏盐城224006）

食管贲门癌术后远期并发膈疝45例临床分析

吴广洲，时杨，邓文华，黄利荣，刘国锋，应开军

（盐城市第一人民医院胸外科，江苏盐城224006）

目的总结食管贲门癌术后远期并发膈疝的临床特点，讨论其可能原因及预防措施。方法回顾分析近7年来收治的45例食管贲门癌患者术后发生远期并发膈疝的临床资料。结果全组45例患者经再次手术后恢复良好，均获得随访，未再次发生膈疝。结论食管贲门癌并发膈疝一旦确诊，应及时手术治疗。并发膈疝的原因中，主要与手术操作有关，也部分与患者自身素质因素有关。针对此并发症发生的原因，尽可能术中予以可行性预防及术后宣教，以期降低术后膈疝发生率，提高手术后疗效。

食管贲门癌；迟发性膈疝；外科治疗

2004年9 月至2012年10月，我院外科治疗食管贲门癌5 650例，其中术后远期并发膈疝45例，现将治疗体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组45例，男性35例，女性10例；年龄47～74岁，其中45～55岁15例，56～65岁25例，66～74岁5例，平均(54±4.6)岁。食管癌37例，贲门癌8例。发生膈疝时间：全部病例于术后0.5～8年发生，其中0.5～1年14例，1～2年21例，2～3年5例，3年以上5例。发生诱因：23例患者有用力腹压增大后发生，4例患者有慢性便秘和前列腺肥大，3例患者慢性咳嗽，15例患者无明确诱因；其中7例患者入院时症状较重有发热，胸、腹痛，肠梗阻及早期休克症状。全部病例入院都行胸部CT检查，腹部平片检查，其中有10例患者作钡灌肠检查，提示：胸腔内见有肠管样物及胸腔积液，腹部分隔状液平影，钡灌肠钡剂影进入胸腔。所有患者有食管癌及贲门癌手术史，术前都能获得明确诊断。

1.2 手术方法1例横结肠经食管裂孔疝入胸腔且有缺血坏死，行部分结肠切除术，修补膈肌，近端横结肠造瘘术；1例患者空肠部分疝入膈肌裂孔，造成部分缺血坏死，作部分小肠切除术，修补膈肌；1例因拟诊为急腹症收至普通外科，会诊后仍考虑膈疝故经腹部手术，自膈裂孔处拖出突入胸腔的结肠，关闭膈裂孔，发现部分坏死，予以切除，结肠造瘘。余42例患者均经原切口下一肋间隙进胸行疝内容物回纳后疝修补术。术中探查发现：结肠脾曲部分疝入者18例，横结肠部分疝入者19例，小肠疝入者6例，胃壁部分疝入者2例；伴有部分大网膜疝入者28例。28例为胃前方疝入，3例为左侧疝入(脾切除患者)，14例自三角区右侧疝入。

2 结果

全组45例患者经再次手术后恢复良好，均获得随访，未再次发生膈疝。

3 讨论

食管贲门癌术后并发膈疝少见，文献报道为0.1%～1.3%[1]，且多发生在术后近期。van Sandick等[2]1999年报道对218例食管癌术后患者通过胸片和胸部CT密切随访，发现膈疝9例，发生率为4.0%，可以判断膈疝实际的发生率可能比国内报道的要高，原因是部分膈疝病例为滑动疝，症状轻微不被重视，另一原因为发病后放弃或其他医院治疗而影响统计。食管贲门部迟发性膈疝文献报道更少且容易误诊[3]，本组资料均发生于食管贲门癌术后出院后半年以上，属远期并发症，发生率为0.80%。

有下情况者提示有可能存在膈疝：(1)术后患者出现消化道不全梗阻症状，有时大便干结，腹胀，排气量明显减少；(2)胸闷、气喘、心悸心功能不全症状；(3)胸部X线片示胸腔内有肠袢、液平面。对于部分病例，我们体会是做胸部CT检查可清晰显示位于膈肌上方胃肠空腔脏器阴影，配合钡灌肠可作为确诊膈疝依据。

本组患者一经诊断，立即行手术探查，除1例经腹手术外，余手术切口以原切口入路[4]，经下一肋间隙进胸膜腔，其中2例胸部切口延长至腹部，可有效避免了切口缘可能与肺的紧密粘连，也有利于美观，避免出现两道手术切口疤痕。术中发现82.22%的膈疝是横结肠疝入，小肠占13.33%，胃壁占4.44%，术中扩大疝囊口有利于疝内容物回纳，修补裂孔，如疝入的结肠肠管坏死，予以切除，同时行近端造瘘。

我们体会到食管贲门癌患者手术时应注意：(1) van Sandick等[2]认为膈肌切口的延长和部分膈肌的切除是术后膈疝形成的重要原因，所以切开隔食管裂孔能满足需要时尽可能切小一点。避开膈肌血管及神经损伤；(2)重建膈食管裂孔时不宜太大，62.2%的膈疝患者疝内容自膈胃孔前方疝入，故缝合膈胃裂孔时，胃壁要充分展开，尽量使胃网膜右动脉缘朝向脊柱，针距以通不过小指尖为宜。胃壁进针不宜过浅或潜行过短，以增加其抗张力。另重建膈胃孔时，位置不宜过于靠外，以避开应力最高点；(3)胃结肠韧带游离要充分，以防胃上提时横结肠也上移至近膈胃孔处，在腹内压增高的情况下有可能疝入胸腔；(4)术后半年后患者部分恢复劳动力，往往做一些体力活时用力过猛，易导致膈疝再次发生，术后宜做好宣教工作，避免重体力劳动；(5)老年患者有慢性咳喘症状、便秘以及前列腺肥大者，应注意通便，以及尽早治疗慢性咳喘以及前列腺肥大。

食管贲门癌发生远期膈疝并发症者几乎都是左胸手术患者，近来胸腔镜食管手术、“三切口”手术及Ivor-lewis手术暂未发生术后膈疝，这可能与解剖结构有关。同时也给我们启示：重建食管膈肌脚以及管状胃使膈裂孔尽量缩小，可能对术后膈疝的发生有一定的预防作用。

[1]孙衍庆.现代胸心外科学[M].北京:人民军医出版社,2000: 887-888.

[2]van Sandick JW,Knegjens JL,Van Lanschot,et al.Diaphragmatic herniation following oesophagectomy[J].Br J Surg,1999,86(1): 109-112.

[3]孙立阳,姜达志.食管癌术后迟发膈疝1例[J].实用医学杂志, 2008,24(19):3301.

[4]赵峻,张德超,汪良骏,等.食管癌和贲门癌术后膈疝24例临床病理分析[J].肿瘤防治杂志,2002,4:423-425.

R735.1

B

1003—6350（2013）19—2904—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1209

2013-03-08)

吴广洲。E-mail：wugz710@sina.com