MRI易误诊的前纵隔恶性肿瘤19例分析

卢绍路，李 怡，谢艺才，李耀志

(梧州市红十字会医院磁共振室，广西 梧州 543002)

原发性前纵隔肿瘤约占纵隔肿瘤的50%[1-2]，主要有胸腺瘤、生殖细胞瘤、淋巴瘤、胸内甲状腺，其中以胸腺瘤较为常见。本文主要收集2004-2012年我院经手术后病理证实的前纵隔恶性肿瘤，回顾性分析易误诊病例的MRI征象，提高诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2004-2012年我院经手术后病理证实的前纵隔恶性肿瘤19例，术前MRI均诊断为侵袭性胸腺瘤，术后病理有12例为侵袭性胸腺瘤，3例为生殖细胞瘤，2例为纵隔型肺癌(鳞状细胞癌)，2例为恶性淋巴瘤。

1.2 检查方法 采用德国Siemens1.5T超导型Novus磁共振扫描仪，相控阵线圈，呼吸门控，均行平扫+增强扫描。胸部平扫：横断面T2WI-TSE序列，TR 3 200～4 800 ms，TE 100 ms；T1WI-SE 序列，TR 198 ms，TE 4.8 ms；矩阵256×512，层厚6～8 mm；矢状面TSE序列TR 1 600 ms，TE 100 ms；平扫后经肘静脉推注对比剂 Gd-DTPA，量为 0.1～0.2 ml/kg，注药16～20 s后开始行T1WI横断面、矢状面及冠状面增强扫描，其中横断面运用脂肪抑制技术。

1.3 MRI评价 术前均由MRI室2名以上中/高级医师会诊或全科会诊决定最终MRI诊断。

2 结果

2.1 前纵隔侵袭性胸腺瘤的MRI表现 在12例侵袭性胸腺瘤中，B1型2例，B2型6例，B3型3例，C型1例。其中4例并有重症肌无力(Myasthenia gra-vis，MG)。肿块直径均≥4.0 cm，T2WI主要呈稍高信号，T1WI呈稍低信号，增强扫描肿物明显强化。肿物中出现囊变7例，肿物中发现出血信号4例，出血或囊变病灶肿物信号不均匀。肿物边缘呈分叶状4例，不规则形8例。侵犯双侧纵隔胸膜4例，其中2例并胸腔积液；侵犯单侧纵隔胸膜3例，无胸腔积液。侵犯升主动脉及心包6例，其中1例心包积液。纵隔及两侧肺门淋巴结转移5例。肺转移或其他部位转移2例。

2.2 前纵隔其他恶性肿瘤的MRI表现 生殖细胞瘤3例，均未见脂肪信号。其中混合型生殖细胞瘤1例，肿块大小7.8 cm×6.5 cm，侵犯心包及升主动脉，肿块内囊变、坏死，增强扫描呈不均匀明显强化。胚胎型生殖细胞瘤1例，肿块大小4.3 cm×5.0 cm，呈椭圆形，肿块与心包关系密切，肿块内未见囊变、坏死，增强扫描呈明显强化。精原细胞瘤1例，肿块大小4.2 cm×3.8 cm，边缘不清楚，增强扫描呈明显强化，未侵犯周围组织。纵隔型肺癌2例，肿块直径均≥3.5cm，1例呈分叶状，1例边缘不规则，毛糙。肿块于T2WI呈稍高信号，T1WI呈稍低信号，增强扫描均呈明显强化，肿块内未见囊变，未见侵犯周围组织，与两侧肺分界清楚，2例均有肺门淋巴结转移，其中1例肺内转移。恶性淋巴瘤2例，其中1例完全位于前纵隔，与心包及大血管分界清楚，侵犯左侧胸膜。另1例位于前纵隔为主，局部向后包绕大血管，肿块内见坏死区，肿块于T2WI呈稍高信号，T1WI呈等信号，增强扫描呈均匀明显强化。

3 讨论

前纵隔常见原发肿瘤包括胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤和甲状腺肿瘤。其中成年人的前纵隔肿瘤大部分为胸腺瘤，生殖细胞瘤以畸胎类肿瘤常见，少见的肿瘤有混合型生殖细胞瘤、胚胎型生殖细胞瘤、精原细胞瘤、卵黄囊瘤、绒毛膜上皮癌等，前纵隔淋巴瘤主要有非霍奇金淋巴瘤，还有霍奇金淋巴瘤、大B淋巴瘤等。前纵隔少见的肿瘤有胸腺类癌、胸腺囊肿、血管瘤等。

胸腺瘤起源于胸腺上皮，影像学上分为非侵袭性胸腺瘤和侵袭性胸腺瘤，分别表达肿瘤的良恶性生物学行为[3-4]，病理学上恶性胸腺瘤分为Ⅰ型(侵袭性胸腺瘤)和Ⅱ型(胸腺癌)。WHO在病理学上将胸腺瘤分为A型、AB型、B1型、B2型、B3型、C型[5]。重症肌无力是本病的特征性表现，发生率为10%～30.8%[6]。在Srirajaskanthan等[7]的研究中，大约30%的胸腺瘤患者有MG，10%～20%的MG患者有胸腺瘤。侵袭性胸腺瘤主要表现为前纵隔肿块，肿块边缘呈分叶状或不规则，边缘不清楚，本组12例侵袭性胸腺瘤中，肿块中囊变7例，出血4例，侵犯纵隔胸膜7例，胸腔积液2例，侵犯心包及大血管6例，心包积液1例，淋巴结转移5例，肺及其他部位转移2例，肿块于T2WI呈稍高信号，T1WI呈中等信号，增强扫描明显强化，诊断胸腺瘤并不困难。

本组3例生殖细胞瘤中，均未见脂肪信号，术后病理未见脂肪成分，其中混合型生殖细胞瘤1例，胚胎型生殖细胞瘤1例，均有不同程度侵犯心包及大血管，精原细胞瘤1例，边缘不清楚。肿块无脂肪信号，肿块的的边缘、形态、信号的不均匀是上述病例诊断为侵袭性胸腺瘤主要原因。生殖细胞瘤与侵袭性胸腺瘤的鉴别需要结合临床，胸腺瘤发病年龄较大，一般在40岁以上，患者多表现为重症肌无力，而生殖细胞肿瘤一般见于青年男性，临床症状无特殊[8]。

本组纵隔型肺癌2例，年龄均大于55岁，由于肿物位于前纵隔内，肿物边缘不清楚，但未见侵犯两侧肺组织，因此与侵袭性胸腺瘤鉴别较困难。经病理活检及术后病理证实。纵隔型肺癌患者发病早期可能会出现不同程度的刺激性干咳或者其他呼吸道症状。当纵隔及肺门淋巴结肿大时，出现一些压迫症状，而原发性纵隔肿瘤发病早期大多数没有呼吸道症状[9]。而且，纵隔型肺癌发生淋巴结转移或者血行转移比侵袭性胸腺瘤多见[10]。

纵隔淋巴瘤主要见于中纵隔，部分可侵犯前、中纵隔或仅位于前纵隔。当肿物位于中纵隔或中、前纵隔，并包绕大血管、心包，向纵隔两侧弥漫浸润，诊断并不困难。但对于前纵隔肿块相对局限、偏于一侧、特别是累及胸腺区、肿块内出现大片状不规则液化囊变时，易误诊为侵袭性胸腺瘤[11]。本组1例位于前纵隔，1例位于前纵隔同时侵犯中纵隔，并出现液化坏死区，因此易诊断为侵袭性胸腺瘤。

总之，前纵隔恶性肿瘤中，肿块边缘不清楚，侵犯周围软组织，或肿块边缘呈分叶状，肿块内见囊变、液化坏死，增强扫描呈明显强化，一般首先考虑为侵袭性胸腺瘤。但是其他恶性肿瘤也可以具有与侵袭性胸腺瘤相似的MRI表现，因此，诊断时必须仔细分析病灶征象，密切结合临床才可提高MRI诊断与病理诊断的符合率，希望在以后的工作中多作总结，提高认识。

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