追踪方法学在内科个案护理查房中的应用

李玲玲 杜春玲 王学梅 戚玉娟 左勇

（江苏省连云港市第二人民医院（新浦院区）内科，江苏 连 云港222000）

追踪方法学是JCI评鉴2006年导入的一种新的评价方法，强调以患者为中心的追踪概念，使患者获得优质的医疗护理服务，是一种具有科学性、先进性、实用性强的过程管理方法。近年来，我院内科临床提交的护理查房个案多为危重疑难患者，往往同时合并2个以上器官功能障碍，治疗复杂，多项监测并存，需要提供多元化专业性护理照护以及护理质量提升计划的实施。自2011年11月，我院内科在传统的个案护理查房基础上，融入了追踪方法学的基本原理和基本方法，对复杂个案护理策划追踪与查房，即根据病人个体情况由大科按病人所需成立跨专科护理小组，成员包括心血管内科、内分泌科、呼吸科、消化科、肾内科、康复心理科等部分专科护士或资深专业护士，负责对主查科室责任护士的个案护理实施质量跟踪督导，参与查房讨论并协助安排或协调病人的治疗和护理，通过多专科整合团队，对危重疑难病人护理质量的跟踪督导与帮助，病人得到了高质量专科性照护，安全得到保障，落实了以患者为中心的服务理念，对优质护理服务的开展及护士临床护理能力的培养起到了积极的推动作用，现报告如下。

1 一般资料

2011年11月～2012年9月，我院新浦院区大内科，组织8个病区12个专科组开展个案追踪式护理查房7次，其中，组织新浦海州两院区40个病区示范追踪管理下个案查房观摩1次，来自内科的内分泌、心血管、神经、康复、心理、呼吸、消化、肾脏、老年等多科护士长、专科护士、资深护士参与了个案追踪管理，护理部主任参与并莅临指导一次，共参与主查责任护士7名，责任组长5名，评审员9名，各科参与查房护士、护生若干名。

2 方法

2.1 病例选择 根据不同专科特点，选择具有代表性的疑难、罕见、容易忽视的专科问题、伴有多脏器功能衰竭患者，如合并心肺功能异常、肝肾功能衰竭、高血压、糖尿病等，或实施特殊治疗、特殊监测的患者，如使用呼吸机辅助呼吸、特殊导管留置、溶栓、高危药使用等，以及易跌倒、心理障碍、需特殊康复治疗等患者，在责任组长指导下，由责任护士整理资料，内容包括患者病史、主要治疗、异常检验检查报告、存在的问题、已采取的措施及需要提交讨论和求助解决的问题等，以电子版形式上交科护士长，同时，积极沟通，征得患者和（或）家属同意，积极配合评审员工作并做好现场查房准备。

2.2 评审小组设置 接到查房资料后，根据患者病情所涉及的相关问题，由科护士长、主查科室护士长及责任护士共同商讨，有计划、有目的地指定人员，初期多为病区护士长、专科护士、经过专业进修或临床资深护士，科护士长负责组织，召开小组会议，初步研究个案资料，熟悉病人的发病过程，确定需追踪的问题，合理分工，除督导专科护理问题之外，另确定至少1名护士长负责整体护理质量及重要环节质量上的追踪，并在确定问题初期就共同协同责任护士一起提供跨专业的持续性照护，持续追踪及监测病人住院过程中的服务效果，直至问题有效解决，同时，责任护士负责完成查房PPT制作，交科护士长审阅通过。

2.3 组织查房

2.3.1 时间安排 在责任护士及评审员确立问题、文献查证、初步分析、确定护理方案并与病人及家属充分沟通取得善意合作后，通知各病区护理人员、实习护士等相关人士参加集中式现场实境护理查房，由科护士长、病区护士长共同主持。查房前先集中，简要介绍病例，布置查房流程及查房中需关注和遵守的问题，控制床边查房人数，以不超过25人为宜，时间控制在30min内，以免妨碍病人休息及造成患者心理压力。

2.3.2 床边查房 由主查科室护士长主持，站在患者右侧，责任护士及责任组长站在患者左侧，其他人员依床尾“U型”站立。先由责任护士汇报病情、存在的问题、采取的措施、目前护理效果，内容包括评审组追踪过程中存在的问题及解决情况，实施专科护理体检，责任组长予以补充，最后，由主查科护士长进行护理质量检查，提问相关问题，了解病人及家属对服务的需求及对相关注意事项的掌握，强化相关健康教育内容及康复指导，致谢后离开病房。

2.3.3 组织讨论 先由责任护士通过幻灯片详细叙述病人的整体情况、存在的问题、护理方法及注意事项，包括从保护病人角度不适宜在床边查房时透露的相关信息，接着由评审员分别汇报个案追踪过程，详细解析所涉及问题的缘由、文献查证的支持及措施效果，然后展开提问和讨论，鼓励发言，由责任护士、评审员共同解答，最后，由科护士长做总结性发言。

2.4 管理评价 讨论结束后，由责任护士、评审员共同完善优化护理方案，制定改进措施并加以落实，评审员将对个案护理质量持续追踪督导，直至问题有效解决。

3 结果

通过护理团队的追踪与共同干预，本组患者住院期间对疾病相关知识的了解、对康复内容的掌握及运用效果显著，紧张情绪得到有效缓解，对治疗护理依从性增加，护患关系更为和谐。另外，护理人员对复杂的病情观察、生命体征监测、饮食治疗、舒适体位、并发症预防、合并症护理、特殊药物正确使用、专科护理落实到位，防坠、防压疮、防误吸、导管维护、特殊仪器使用、外出检查、转出等安全措施落实更加规范。使用本院自制的各项《护理质量考核标准》考核结果显示：患者的基础护理合格率大于98%，专科护理质量合格率大于90%，安全护理质量合格率大于97%，患者满意度大于98%，较传统的个案护理查房质量有明显提高。

4 讨论

4.1 追踪与解决问题环环相扣，确保了护理质量追踪方法学在个案查房中评审员遵循以问题为基础、以解决问题为目的的服务理念开展个案追踪干预［1］，实施以本专科护理为主，整体护理共同协商讨论的方法。针对各专科问题的分析与解决有着更深层次的见解，从发现问题、文献查证入手，在干预初期就提供跨专科整体性护理，把解决问题贯穿于个案管理的全过程，协助责任护士及病人顺利完成各项护理活动并监测效果，而病人及家属通过整合团队对存在的疑虑和需求，可以得到更满意的咨询和商量，可获得更符合自己的康复计划和更舒适的专业照护，护理质量与安全均得到了保证。

4.2 科室间先进的专科管理和技术得到推广 随着诊疗技术的发展和医学学科的不断细化，专科护理水平也随之提高［2］，形成了各具特色的专科技术、管理体系。如神经内科脑梗塞合并糖尿病病人鼻饲流质时血糖的管理，合并心律失常患者的心电监测技术，血液净化治疗在危重患救治中应用，先进的护理压疮技术，意识障碍的评估与管理，专科导管维护，溶栓治疗护理，各专科风险评估与应急预案实施等，其中，各科合并糖尿病的病人最多，因此，糖尿病专科护士的需求及参与最多，技术推广最为普遍。通过跨专科的追踪指导、交流和学习，科与科之间护士也相互获得了立体化的知识、技术，先进的专科护理和技术也得到了及时推广应用。

4.3 整合了护理资源，实现了专业价值 个案护理查房中的评审员主要为专科护士、通过进修的资深护士，包括护士长等，她们专科护理实践经验丰富，专科理论知识扎实、技能娴熟，可为病人解决普通护士无法解决的专科疑难问题，得到了病人与同行的充分认可，对涉及外科、妇产科等相关问题，我们采取护理会诊的方式获得专科护理资源。通过与责任护士、病人充分接触、沟通、协调、咨询、监测、业务指导，以及更多的进行独立思考，她们展示了各自专科所长，在尽量满足病人全方位的护理需求的同时，专科护士、资深护士更高层次的职业价值也得以实现。

4.4 参与者临床护理综合能力显著提高 我院临床一线低年资护士相对较多，临床护理能力相对薄弱，参与个案查房是一次很好的实景训练［3－4］，每次查房都尽可能多的人员参与，有的甚至放弃休息时间，他们跟随查房全过程，通过现场实景观摩，学到了许多书本上学不到的知识，如礼仪规范、专科护理体检、整体护理评估、专科健康教育的技巧等，通过积极发言与激烈讨论，培养了他们心理素质、语言组织表达能力、沟通能力；同时，评审员及责任护士对查房中所列问题做出科学性分析与推理，充分倡导以问题为导向的学习方法，引导护士将问题意识变成一种经常性活动，激发他们采用评判性思维方法思考问题及查阅文献的积极态度，为临床护理综合能力的提高创造环境和氛围。

4.5 不足之处 高素质的评审员是跨专科个案追踪管理成功的关键。评审员自主选拔带有主观性。我院专科间的发展尚不平衡，专科护士较少，且较年轻，工作能力尚处在培养之中，理论知识扎实、实践经验丰富且能胜任评审工作的资深护士不多，评审团队的工作实力有待提高。因此，在追踪式管理法实施过程中，对专业人才的培养、选拔、应用及评审工作的职责、制度、管理的进一步规范等，还需探索及完善。

［1］高钰琳，陈佩云.基于PBL的护理伦理学教改实验效果分析［J］.护士进修杂志，2009，24（15）：1363－1364.

［2］陈湘玉，陈璐.专科护理小组管理的实践与成效［J］.中华护理杂志，2011，46（8）：785－787.

［3］薛小玲，孟红艳，钮美娥，等.强化护理本科生核心胜任力培养的教学探讨［J］.护士进修杂志，2011，26（7）：634－636.

［4］洪芳芳，张萍萍，陈平，等.核心胜任力本位项目驱动教学模式在护理学基础教学中的应用［J］.护士进修杂志，2011，26（18）：1651－1653.