经脐单孔腹腔镜在泌尿外科的应用体会（附16例报告）

孙文功，刘德海，孟庆泽，李 鹏

普通腹腔镜手术由于其具有创伤小、恢复快等优点，目前尽管已在泌尿外科广泛开展，但仍存在不足。单孔腹腔镜则因其更小的创伤和更佳的美容效果越来越受到重视。2009￣12—2011￣12笔者所在科采用自制单孔多通道设备，应用常规腹腔镜器械完成经脐单孔腹腔镜手术16例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例。男9例，女7例。年龄23～39岁，平均31岁。其中肾囊肿7例，左侧4例，右侧3例，囊肿位于肾脏偏前内侧2例，囊肿位于肾脏偏后外侧5例，最大直径5.2～8.6 cm，术前均行B超及CT确诊。无功能肾3例，2例为左侧肾积水致无功能肾，1例为左侧萎缩无功能肾，对侧肾功能均正常。双侧精索静脉曲张6例，2例既往曾行腹股沟或腹膜后精索静脉结扎手术后复发。彩色多普勒超声检查报告精索内静脉内径2.3～3.5 mm，平均2.8 mm，伴血液返流，排除继发性精索静脉曲张。

1.2 设备与器械 自制单孔多通道设备，系2环1套法自制的单孔多通道套管，由7号无菌手套及2个弹性胶环组成。10 mm 30°普通腹腔镜及普通腹腔镜手术器械：Olympus腹腔镜摄像系统，强生超声刀；自制标本袋。

1.3 手术方法 本组16例患者均在全麻后取健侧50～70°卧位，取脐下缘正中弧形切口，长约2～3 cm，开放式入腹，探查腹膜无粘连后，直视下置入自制的单孔多通道设备，内环置入腹腔内，外环置于皮肤外，向外提拉手套，将内环和外环分别紧贴于腹膜切口和皮肤切口，使切口密闭不漏气，建立单孔操作通道。气腹压维持在12～16 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。从手套中指所连接的金属套管处置入腹腔镜，拇指及小指套管置入手术器械。手术方法同普通腹腔镜手术。

1.3.1 肾囊肿去顶术7例 沿Toldt线切开腹膜，将结肠向内侧游离，切开肾周筋膜，游离肾周脂肪，显露肾脏，找到囊肿。充分游离囊肿后切开囊壁，吸净囊夜，超声刀或电沟切除囊肿壁并取出，彻底止血，置入腹腔引流管经脐部切口引出。

1.3.2 无功能肾切除术3例 沿Toldt线切开腹膜，将结肠向内侧游离，切开肾周筋膜，游离肾脏，于肾门处显露肾动脉及肾静脉，用Hem-o-lok钳夹切断肾动静脉，于肾下极处用Hem-o-lok或钛夹钳夹切断输尿管。切除肾脏装入自制标本袋内，退出自制的单孔多通道套管后经脐部切口取出。置入腹腔引流管经脐部切口引出。

1.3.3 精索静脉高位结扎术6例 分别于两侧内环口上方约4 cm处纵形剪开精索表面的后腹膜约1.5 cm，分离钳游离精索血管，4例行保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术，以钛夹或丝线单纯结扎精索内静脉。2例行精索血管集束结扎。

2 结果

本组16例均在经脐自制单孔多通道下采用常规腹腔镜器械顺利完成手术，无周围脏器损伤、大出血、切口延迟愈合、脐疝等并发症发生。肾囊肿去顶术手术时间65～105 min，平均86 min，出血量20～50 ml，平均24 ml。无功能肾切除术手术时间3例分别为105、146、132 min，出血量分别为60、65、80 ml。精索静脉高位结扎术手术时间35～65 min，平均46 min，出血量 10～22 ml，平均 12 ml。 患者术后恢复顺利，术后1～2 d肠道通气并下地活动，术后2～3 d拔除腹腔引流管，术后5～7 d出院。术后随访3～6个月，手术疗效满意，复查B超及CT报告肾囊肿消失，无功能肾切除术后无异常。彩色多普勒超声检查报告精索内静脉内径正常，无血液返流。脐部切口愈合佳，脐部由于皱褶遮盖，切口瘢痕隐蔽不易发现，美容效果满意。

3 讨论

普通腹腔镜手术由于其具有创伤小、恢复快等优点，目前已在泌尿外科广泛开展，普通腹腔镜手术通过三个通道进行手术，仍存在一定不足，如微创化程度不够、术后瘢痕明显等。单孔腹腔镜则因其更小的创伤和更佳的美容效果越来越受到重视，并于2008年被国际单孔腹腔镜手术协会正式命名[1]。目前单孔腹腔镜手术主要采用经脐入路，称为ENOTES技术，我国学者张旭等[2]于2009年报道了2例经脐单孔腹腔镜肾切除手术满意。单孔腹腔镜手术在保证疗效的前提下，其美容效果较普通腹腔镜明显提高，由于脐部皱襞的自然遮盖，术后切口美容效果更佳。

单孔腹腔镜手术中单孔多通道的制作是手术成功的前提。笔者采用脐下缘切口，长约2～3 cm，切开腹直肌前鞘及腹膜，置入2环1套法自制的单孔设备，它由无菌手套及2个胶环组成，都是临床常用的手术器材，价格低廉，制作方法简单，器械进出通畅，手术操作难度较进口单孔器械并未增加，能够完成一般的中小手术。较进口的Triport通道性价比更高，更适合我国国情，便于广泛应用。也有学者采用2个Trocar经脐直接穿刺建立类似单孔通道进行手术，但尚需增加耻骨上辅助通道才能顺利完成手术[3]。

单孔腹腔镜由于视角变小，视野受限，立体感缺失，以及腔镜和手术器械都从同一孔道进入腹腔，器械操作空间小，容易发生相互碰撞，用传统的手术器械操作时碰撞会更明显，术中切开、分离等操作相对困难，手术难度增大,使得单孔腹腔镜手术时间延长[4]，需要术者有较高的手术技巧。初期开展手术，主要选择一些相对简单的手术，如精索静脉曲张、肾囊肿等，尽量选择体态偏瘦和左侧病变的患者，减少肝脏、下腔静脉以及过多脂肪对手术的干扰和影响，以逐步积累手术经验，增加熟练程度。本组16例术中均应用常规的腹腔镜手术器械，全部顺利完成了手术。对于较复杂的手术，有学者报道应用远端可弯曲腹腔镜，配合应用可弯曲或带活动关节的操作器械，可明显降低手术难度[5]。但因器械昂贵，难以在基层医院应用。

通过本组16例经脐单孔腹腔镜手术，笔者认为经脐单孔腹腔镜手术具有良好的手术疗效，术后恢复快、切口美观隐蔽，术后随访效果满意。笔者体会：①单孔多通道的建立：采取脐下开放式入腹可避免副损伤，直视下置入单孔设备，建立的单孔多通道更安全可靠；②术中体位：采用健侧50～70°卧位，使腹腔脏器移向健侧，可以增加操作空间，减少对手术的干扰，更便于手术操作；③术者的手术技巧：熟练掌握常规腹腔镜手术技术是开展单孔腹腔镜手术的基础；初期有针对性的选择病种简单体态偏廋的患者，随着手术经验的积累，熟练程度和手术技巧的提高，手术时间可以逐渐缩短；④术中持镜助手的默契配合：持镜助手既要良好显露视野，又要尽量减少器械间的碰撞；在视野良好的情况下，可将镜体适当远离手术区域，以减少镜体和手术器械之间的碰撞机会；⑤脐部切口美容效果更佳：脐部切口术后予以分层缝合，有效避免了脐疝及腹壁切口血肿；脐部由于皱褶遮盖，切口瘢痕隐蔽不易发现，术后切口美容效果较普通腹腔镜术后明显提高，美容效果更佳；⑥对于体型肥胖、身材较高的患者或需缝合重建的复杂手术，E-NOTES手术操作较困难，应结合术者手术经验慎重选择。

总之，经脐单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术疗效相同，手术安全可行。单孔腹腔镜手术创伤更小，由于脐部皱襞的自然遮盖，切口美容效果更佳。目前单孔腹腔镜手术难度相对较高，手术时间较传统腹腔镜手术稍长，但随着手术经验的提高和手术器械的改进，经脐单孔腹腔镜手术将会得到更进一步的推广。

[1]Romanelli JR,Earle DB.Single-port laparoscopic surgery：an overview[J].Surg Endosc,2009,23（14）:1419-1427.

[2]张 旭，马 鑫，朱 捷，等.经脐单孔腹腔镜肾切除术2例报告[J]. 临床泌尿外科杂志，2009，24（8）：569-571.

[3] 邹晓峰，张国玺，袁源湖，等.耻骨上辅助经脐单孔腹腔镜技术在泌尿外科的应用价值[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（7）：481-484.

[4]孙颖浩，那彦群.单孔腹腔镜技术在泌尿外科发展中的难题和对策[J]. 中华泌尿外科杂志，2011，32（2）：77-78.

[5]Rodriguez AR，Hakky T，Spiess PE.Laparoendoscopic single site retroperitoneal partial nephrectomy:a novel concept[J].Int Braz J Urol，2011，37（2）:136-137.