胃癌脑膜转移1例

翟真真，吴战军，王春梅，张丽艳

患者，女，53岁。因间断头痛、头晕、呕吐8个月，上腹痛、腹胀20 d，加重1周为主诉，于2011￣05￣20入院。8个月前无明显诱因间断出现头痛、头晕，疼痛呈搏动性，以双颞侧及枕部为重，伴后颈部疼痛，头晕发作时伴视物旋转、耳鸣、恶心、呕吐，呕吐非喷射性，呕吐物为胃内容物。外院多次头颅CT检查未见器质性病变，先后诊断为“神经血管性头痛、抑郁症”，给予“川芎嗪”、“丹参”、“阿普唑仑”、“黛力新”、“天麻素”等药物治疗，症状有所缓解，但病情仍有反复。入院前近20 d头痛明显减轻，视物旋转及耳鸣消失，但出现上腹部疼痛、腹胀，疼痛向背部放射，伴纳差，恶心，间断呕吐胃内容物，自服“奥美拉唑”等药物治疗效果不佳；入院前近1周上腹痛、腹胀、恶心、呕吐加重，平均每日呕吐10余次，伴周身乏力。既往颈椎病、糖尿病史4年。查体：T 36.7℃，BP 135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 意识清，精神差，痛苦面容。浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查正常。剑突下、右上腹、右下腹压痛，未触及包块。颈椎压痛，颈部轻度抵抗感。右眼裂下垂，视力可，余颅神经（-），四肢肌力、肌张力正常，腱反射（+），对称，病理反射未引出。血、尿、便常规正常，AFP正常，肝肾功、血脂、血淀粉酶正常。CEA 50.54 ng/ml，血钾3.3 mmol/L，血钠 131.7 mmol/L，血氯 86.8 mmol/L，血糖 16.27 mmol/L。胃镜示：①胃癌；②胃息肉；③食管息肉。病理示：胃体小弯侧后壁低分化腺癌。头颅CT、颈、胸椎CT未见异常。胸片、腹部B超未见异常。头颅增强磁共振提示：脑内普遍性脑膜强化改变，双侧大脑半球局部脑沟内异常信号，考虑脑膜转移可能性大。根据病史、临床表现、辅助检查诊断为：胃癌脑膜转移。住院12 d，自动出院，出院后3 d病死。自发病至病死共生存8月余。

脑膜癌病（meningeal carcinomatosis，MC），是指癌细胞由原发病灶向颅内转移，在脑膜种植，从而引起脑膜的癌性病理改变，尸检研究提示有神经症状和体征的癌症患者19%有脑膜累及。其临床症状不典型而极易被误诊，是恶性肿瘤的一种严重并发症，绝大多数为颅外恶性肿瘤转移，也可由中枢神经系统的原发肿瘤种植播散而致。脑膜癌病原发病按发病率高低依次为：肺癌或胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、恶性黑素瘤等。临床上除原发病灶的表现外，主要以头痛、呕吐和脑膜刺激征为主要表现。肿瘤细胞还可随血管周围间隙进入脑实质表面导致癫痫发作、精神症状及意识障碍等。因其临床表现不典型，且头痛等症状常早于原发病先出现症状，故极易误诊。由于癌细胞沿脑、脊髓软膜弥漫性转移，在脑、脊髓内并无肿块，因此头颅CT或MRI检查多无异常发现，增强MRI扫描可见脑膜强化、脑积水和皮质结节，对该病的诊断具有一定价值。有报道脑膜转移患者根据神经系统查体、脑脊液细胞学和核磁共振检查可确诊，脑脊液肿瘤标志物CEA、NSE、CYFRA21-1联合检测组合，三项指标任意一项阳性的诊断敏感性100%，三项指标同时阳性的诊断特异性100%。脑膜癌病属恶性肿瘤晚期，无有效治疗措施。一般采取常规脱水、利尿降低颅内压等对症治疗，减轻患者痛苦，主要目的是延长生存期，改善生活质量，预后不佳。

本例患者主要以头痛为主要表现，出现症状后一直辗转于各家医院门诊就诊，未住院系统检查与治疗，对疾病的诊治有很大的影响。既往有颈椎病史，一直没有腹痛、胃灼热等消化道症状，恶心、呕吐与头痛相伴随发生，对诊断亦产生一定的干扰。患者颅内压增高，影像会诊不建议行腰椎穿刺取脑脊液检查以防形成脑疝，脑脊液未找瘤细胞对诊断有一定的影响，但脑脊液检查发现癌细胞的阳性率只有60%，3次以上脑脊液检查敏感性为85%。因此，要提高对脑膜癌病的认识，对顽固性头痛反复药物治疗效果不好，颅脑CT或磁共振未发现器质性病变，排除蛛网膜下腔出血、中枢神经系统感染等常见病，要警惕脑膜癌病的可能。