女性输尿管下段结石钬激光碎石术中输尿管镜、肾筋膜扩张器、Peel-away鞘的应用

杜孝文，孙立国，郑学双，王金国，游光云

(1莒县人民医院，山东莒县276500;2日照市妇幼保健院)

钬激光碎石术是目前治疗输尿管结石的常用方法，但在术中经常会遇到输尿管狭窄、结石移位甚至漂移进入集合系统的情况，致使结石取出困难。笔者在钬激光碎石术治疗女性输尿管下段结石过程中联合应用了输尿管镜、肾筋膜扩张器、Peel-away鞘，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2011年11月～2013年7月莒县人民医院收治的输尿管下段结石女性患者12例，年龄29～58岁。2例曾经有体外冲击波碎石史，1例有自行排石史，1例有输尿管下段切开取石史，1例有盆腔手术(宫颈癌根治术)史。患者主要临床表现为患侧腰部胀痛，其中5例伴有尿频、尿急、尿痛症状，均无明显肉眼血尿，体格检查患侧肾区均有叩击痛。术前行彩超及静脉肾盂造影(IVU)或CT检查诊断为输尿管下段结石，结石位于左侧5例、右侧7例;合并轻度肾积水4例，中度肾积水5例，重度肾积水3例。

1．2 手术方法及输尿管镜、肾筋膜扩张器、Peel-away鞘的应用 所有患者在硬膜外麻醉下实施手术。麻醉成功后患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，将F8/F9输尿管镜经患侧输尿管口置入输尿管，检查输尿管有无狭窄情况，结石远端输尿管狭窄时，直视下将斑马导丝通过输尿管置入肾盂，退镜保留导丝，在导丝引导下用肾筋膜扩张器从F8开始依次递增扩张，每次扩张3 min，最终用带有Peel-away鞘的16 F肾筋膜扩张器扩张，并将Peel-away鞘置入输尿管下段，拔出16 F肾筋膜扩张器，经Peel-away鞘置入输尿管镜，钬激光将结石击碎，击碎结石经Peel-away鞘冲出，置入斑马导丝至肾盂，退出Peel-away鞘，沿导丝置入F6D-J管作内支架引流，F16双腔导尿管留置导尿。

2 结果

12例患者手术成功，结石均取出，合并输尿管下段狭窄的3例患者，经过肾筋膜扩张器扩张后碎石成功，操作时间平均22～45 min，术中几乎未出血。术后5 d拔除导尿管，合并输尿管下段狭窄的3例于术后3个月拔除D-J管，其余9例于术后1个月拔除D-J管，术后1～6个月彩超或腹部X线平片(KUB)/IVU复查示患者肾积水较术前有明显缓解，患侧输尿管均通畅。

3 讨论

钬激光碎石术是国际国内公认的治疗输尿管中下段结石的首选治疗方法［1］。肾筋膜扩张器最先用于经皮肾镜术中建立工作通道，之后发现应用输尿管镜配合肾筋膜扩张器可以治疗尿道狭窄、尿道闭锁、肾及膀胱造瘘管脱落、女性输尿管下段狭窄等［2］。

进镜是输尿管镜钬激光碎石的基础，而输尿管壁内段狭窄、输尿管口狭小，是输尿管镜操作困难的原因［3］。这类患者用经尿道输尿管镜技术处理会比较棘手。输尿管下段狭窄如反复尝试进镜常损伤输尿管开口。遇女性输尿管末端狭窄的情况，可在斑马导丝引导下利用筋膜扩张器治疗输尿管狭窄，在斑马导丝引导下减少了扩张的盲目性，可以避免扩张时的医源性损伤。肾筋膜扩张器通过向周边挤压的方式形成较好的通道，一般不会穿孔［4］。女性尿道短而直，尿道外口距输尿管开口较近，利用输尿管镜结合肾筋膜扩张器扩张输尿管开口或输尿管下段狭窄手术成功率大大提高［5］。本手术中合并结石远端输尿管狭窄的3例患者通过筋膜扩张器扩张后，均成功进境并成功碎石。

钬激光碎石术治疗输尿管结石，避免结石逆流是关键，结石逆流甚至进入肾盂是碎石失败的主要原因［1］，水流压力是导致结石逆流的主要原因。水流压力过大，结石逆流;水流过小，无法充盈输尿管腔，不能明视结石。防止结石逆向移位方法很多，比如套石篮、N-trap、Stone Cone等等，但这些辅助器械价格较高，推广应用比较困难。本手术中将16 F的Peel-away鞘保留于输尿管下段中，然后通过该鞘插入输尿管镜进行钬激光碎石操作，在连续灌注下，灌注液可通过输尿管镜与Peel-away鞘之间的空隙回流，减少冲洗液压力［6］，获得既可充盈输尿管腔又不致结石逆流的水流压力和流量，提高碎石效率。

术后感染是输尿管镜手术的严重并发症之一，严重者出现脓毒血症、败血症，甚至感染性休克［7］。感染性休克和尿源性败血症常发生于输尿管梗阻并感染时［8］。在一个密闭的腔隙内操作，灌流液体给肾脏一个巨大的逆行性的压力，对于梗阻部分以上存在积脓或者感染性结石的，术中很难避免细菌在高压下反流入血。因此，术中应尽可能降低或者减少灌流液压力和流量。本手术还可以避免因高压灌流作用使细菌逆行入血液或淋巴而引起术后感染。

钬激光碎石一定要控制手术时间。过多的操作和过长时间的灌水，无可避免地损伤输尿管黏膜，甚至会引起黏膜缺血水肿、肌层挛缩。而过长时间的灌水，也无可避免地给肾脏一个巨大的逆行性的压力，后果也是比较严重的。本手术中结石被击碎至合适大小后可在水流作用下经Peel-away鞘冲出，经过该通道可快速、反复取石，降低结石残留机会，提高结石清除率，预防术后石街的形成［6］，缩短手术时间，避免了反复用取石钳取石时对输尿管黏膜的损伤。

本手术操作过程中需注意必须在斑马导丝引导下扩张，否则很有可能导致输尿管穿孔。另外，使用肾筋膜扩张器扩张输尿管时需从F8开始依次递增扩张，每次仅增2个F号码，扩张至F16时为止，每次扩张3 min，循序渐进，必要时可在输尿管镜直视下扩张，以免撕裂输尿管。

本组12例患者手术成功，结石均取出。表明钬激光碎石术治疗女性输尿管下段结石过程中联合应用输尿管镜、肾筋膜扩张器、Peel-away鞘有利于结石的取出，且操作简单、安全，并发症少。

［1］程玉峰，蒋立城，张英晨，等．经输尿管镜钬激光治疗输尿管中下段结石体会［J］．实用医药杂志，2012，29(7):597．

［2］姜卫东，张青汉，叶绪龙．输尿管镜配合肾筋膜扩张器的临床应用［J］．临床泌尿外科杂志，2009，24(6):458-459．

［3］高新，周祥福，蔡育彬，等．微创泌尿外科手术与图谱［M］．广州:广东科技出版社，2007:104．

［4］何国永．输尿管镜联合筋膜扩张器在治疗输尿管狭窄中的应用［J］．河北医学，2010，16(7):805-806．

［5］杨庞．输尿管镜联合筋膜扩展器在女性输尿管下段狭窄并结石治疗中的作用［J］．医学临床研究，2012，29(1):71-72．

［6］宋士强，刘经纬，仇世钦，等．输尿管通道在输尿管镜碎石术中的观察［J］．山东医药，2011，51(22):50-51．

［7］高振利，刘运祥，汤义军，等．泌尿外科微创手术操作与技巧［M］．北京:人民卫生出版社，2009:144-145．

［8］郭应禄，周利群，马潞林，等．泌尿外科内镜诊断治疗学［M］．北京:北京大学出版社，2004:112．