股骨粗隆间骨折治疗进展

薄通文

(莒南县人民医院外二科,山东莒南276600)

股骨粗隆间骨折治疗进展

薄通文

(莒南县人民医院外二科,山东莒南276600)

股骨粗隆间骨折;髓内固定；髓外固定

股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，由于患者通常高龄、基础疾病多，保守牵引治疗易引起各种并发症。因此，内固定和患者的早期活动已成为股骨粗隆间骨折的标准治疗方法[1]。目前内固定治疗方案可以分为髓外固定和髓内固定,在何种情况下使用何种内固定治疗存在较大临床争议,众多学者做了大量研究,就股骨粗隆间骨折手术治疗现状综述如下。

1髓外固定

髓外固定包括动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉(DCS),股骨近端解剖钢板，LISS倒打等。

1.1动力髋螺钉（DHS）DHS曾是股骨粗隆间骨折治疗的金标准,坚强固定，滑动加压，但该系统为偏心固定,力臂较长,抗旋转能力弱,对于骨质疏松的患者，把持力不行，容易出现主螺钉切割股骨头而形成髋内翻畸形。术前评估发现股骨粗隆间外侧壁出现骨折或有骨折风险倾向，DHS固定是不恰当的。现大多数学者认同DHS仅限用于稳定型股骨粗隆间骨折[2]。

1.2动力髁螺钉(DCS)DCS是20世纪70年代末最早推荐应用于股骨远端的髁间骨折,并由AO学派首先倡导用于股骨转子间骨折。DCS由钢板部、动力加压拉力螺钉、加压锁钉三部分组成，钢板部固定外侧皮质,主要分担张应力；负重时粗螺钉可沿筒滑动,具有静力性和动力性加压作用，符合髋部的生物力学要求。相对DHS而言,DCS有其明显的优点,可用于股骨转子间各型骨折,尤其对于传统DHS难以固定的反转子间骨折。

1.3股骨近端解剖钢板近年来广泛用于股骨粗隆间骨折的治疗，按股骨近端解剖特点设计，贴附性好，术中不需要再次塑形，既能保证大粗隆部冠状面的骨折复位固定，又能复位固定小粗隆，满足粗隆间粉碎性骨折内固定的要求，降低了股骨头的血供破坏。允许复位与插钉时出现的小误差，操作过程简便，但对不稳定型骨折,尤其是内侧皮质缺损、粉碎或移位的骨折固定不牢。对股骨大转子、股骨上段大块粉碎及冠状位骨折固定困难,甚至内固定失败。

1.4 LISS倒打是上世纪末AO研究中心设计的一种新型微创内固定系统。目前仅有用于股骨远端和胫骨近端两种。股骨粗隆间骨折一般使用对侧股骨远端LISS板倒打固定。股骨粗隆间骨折的老年患者多合并骨质疏松,内侧结构多粉碎损伤,而易导致一部分内固定物失效,包括螺钉松动、钢板断裂以及骨折再移位和螺钉的拔出等。锁定螺钉和锁定板构成的锁定装置使其对骨折端达到牢固的一体式固定,起到一个外固定支架内移固定的作用,不仅能维持颈干角,防止髋内翻,而且避免了螺钉的拔出、断钉和钢板断裂[3];近端多枚螺钉散向打入股骨颈部，起到有效的固定作用,更适合骨质疏松的老年患者[4]。钢板与骨膜间点状接触，无需过多剥离骨膜，保护了骨膜的血运。操作简单易行,出血少,手术风险小。因为稳定的内固定，允许早期的不负重功能锻炼,可有效避免产生关节僵硬及其他全身并发症的可能。不足是目前还没有专用于股骨近端的LISS钢板,需要取对侧股骨远端钢板倒置后使用。

2髓内固定

髓内固定包括Gamma钉，PFN、PFNA及Inter Tan等。

2.1 Gamma钉Gamma钉属于中心固定，力臂缩短，更符合力学传导，通过髓内钉和拉力螺钉的结合[5],使Gamma钉具有良好的抗旋转能力,它能更好地传递应力,通过远端自锁钉固定髓内钉,可防止骨折端移位及髓内钉旋转。骨折不必强求解剖复位，且手术切口表浅，不损伤股外侧肌，所以Gamma钉相对于DHS治疗来说，在手术时间、出血量、术后并发症和愈合时间等诸多方面都大大降低；但Gamma钉易造成加压螺钉切割股骨头，抗旋转能力不足，导致髋内翻畸形等并发症。

2.2 PFN PFN是在Gamma钉的基础上改良设计的，克服了其缺陷：1)主钉近端的两枚螺钉变细，减少了拉力螺钉对股骨颈的切割力。2)髓内主钉的外翻角为6°，符合股骨近端的解剖形态，使PFN的进钉点外移，使操作更方便，损伤更小。3)近端可植入两枚拉力螺钉进入股骨头，进一步增加了抗旋转能力，分散了螺钉的应力，大大降低了拉力螺钉切割和断钉的发生率。4)远端两个锁钉孔分别为圆形和椭圆形，以便自由选择动态及静态锁定。5)远端直径较小，减少了应力集中，而且远端锁钉螺栓距钉尾较远，从而能有效预防股骨干骨折的发生[6]。

2.3 PFNA PFNA是国际内固定学会(AO/ASIF)在PFN的基础上改良研发的一种新型髓内固定系统。PFNA以一枚螺旋刀片取代两枚螺钉，通过打入，起到填压骨质，减少骨量丢失，且近端螺旋刀片与主钉的锁定结构，使螺旋刀片增强稳定性，并通过填压骨质，增强了螺旋刀片的骨质的锚合力，具有更强的防旋转和抗塌陷能力。手术操作简便，时间短，出血少[7]。对老年骨质疏松病人尤其适用，但对其远期疗效，有待临床进一步观察。

2.4 Inter Tan Inter Tan是目前最新一代的髓内钉固定系统，通过一组组合螺钉[8]发挥如下优点：1）主钉近端的4°外翻角使大转子顶点成为手术入路；远端独特的发夹分叉开槽设计,能有效降低远端应力，防止发生应力性骨折，减少术后下肢疼痛。2）防旋刀片能良好的保持骨折复位。3）独创的联合拉力组合钉,上方是拉力螺钉,在下方拧入加压螺钉时，通过螺纹间的咬合将旋转力转化为轴向加压力，带动拉力螺钉移动,产生骨折间的线形加压。这种设计既能得到最小的股骨颈错位，又可避免肢体负重时骨折端的过分吸收。Inter Tan适应征广泛，创伤小，愈合率高,并发症少，但对其长远期疗效的评价，有待进一步观察。另外此内固定材料的费用昂贵,使得在临床运用中受到了限制。

总之，股骨粗隆间骨折的手术方式及内固定物在不断地发展和创新，骨科医师应根据骨折类型，移位情况、内固定物特点及患者的全身状况，选择最合适的治疗方法。随着对股骨粗隆间骨折的深入研究和医学材料的创新研发，在不久的将来，可能会有操作更简便、手术风险更小、并发症更少的治疗方法应用于临床。

[1]Verettas DA，Ifantidis P，Chatzipapas CN,et al.Systematic effects of surgical treatment of hip fractures：Gliding screw-plating vs intramedullary nailing[J].Injury,2010,41(3)：279-84.

[2]王雄,孙庆海,王建民,等.动力髋螺钉与股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].山东医药，2013,33(1)：186-188.

[3]黄启超，徐东.锁定加压钢板治疗老年人股骨粗隆间骨折的体会[J].中国矫形外科杂志，2008,6(18)：403-1404.

[4]吴增良,钱天逸，卫斌.股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析[J].吉林医学,2013,34(7)：1328-1329.

[5]于德富,王栋,许东伟.股骨粗隆间骨折手术治疗比较（附173例报告)[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(6)：514.

[6]AlyassriG,Langstaff R J,Jones JW,etal.The AO/ASIF proximal femoralnail(PFN)for the treatmentofunstable trochanteric femoral fracture[J].Injury,2002,33(5)：395-399.

[7]宋建治,肖少雄,徐礼森.PFNA、PFN与DHS内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效对比[J].中国现代手术学杂志,2012, 16(4)：305-308.

[8]孙志峰,何斌,蒋建新.新一代髓内钉Inter Tan治疗股骨近端骨折[J].临床骨科杂志,2012,15(5)：524-525.

R658.3

：A

：1008-4118（2013）03-0082-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.03.38

2013-06-25