产后女性盆底功能障碍性疾病的诊疗进展

张春华,殷观梅,韩耀伟,刘佳

(天津市滨海新区塘沽妇女儿童保健中心，天津塘沽300450）

产后女性盆底功能障碍性疾病的诊疗进展

张春华,殷观梅,韩耀伟,刘佳

(天津市滨海新区塘沽妇女儿童保健中心，天津塘沽300450）

女性盆底功能障碍；盆腔器官脱垂；尿失禁；性功能障碍；电刺激；生物反馈

女性盆底功能障碍（Pelvic Floor Dysfunction，PFD）是盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患，主要表现为是尿失禁、盆腔脏器的脱垂和夫妻性生活不和谐发生性功能障碍。如上述疾病的患者在产后不能尽早发现并进行康复训练，盆底支持组织因妊娠与分娩所受损伤不能及时恢复或者修复时间很长，随着年龄的增长，身体生理功能的下降，相应并发症会越来越严重，最后只得依赖外科手术治疗，不但医疗费用增加，治疗效果也不理想，有研究表明PFD的发病与妊娠以及分娩有较大关系［1］。现将近几年的诊疗进展综述如下。

1妊娠和分娩对PFD发生的影响

1.1妊娠期在妊娠期间，整个妊娠期子宫的重量随着妊娠时间的延长而逐渐加重，孕中晚期长时间的机械性压迫和神经损伤会产生盆底组织结构和功能的改变，可见妊娠本身对盆腔器官的位置改变有重要影响［2］。另外也有学者认为孕期尿失禁（SUI）者可能与孕期激素变化相关的盆底组织胶原的代谢异常有关系［3］。

1.2分娩方式不同分娩方式和产时因素对持续性枕后位顶先露（PFD）的发生均有影响，阴道分娩的产妇PFD的发生率明显高于选择性剖宫产，其发生率达64.25%，尤其针对POP。与经阴道分娩的产妇相比，选择性剖宫产可能对盆底有保护作用，盆底神经损伤的发生率也明显降低［4］。两种分娩方式对产后盆底肌力均有影响，但采取选择性剖宫产终止妊娠并不是最佳的解决办法。

1.3分娩因素产妇分娩因素对PFD的影响也很重要，包括第二产程延长是SUI的高危因素［4-5］，会阴撕裂和产钳助娩也被认为与尿失禁的发生有关［5］；同时在分娩时使用产钳助产，SUI危险性又增加。新生儿的出生体重也是PFD的又一个高危因素，新生儿的出生体重每增加100g，产后SUI的风险增加1.9倍，POP的风险增加2.3倍，可能因孕期胎儿体重增加对盆底肌压迫损伤，以及产时产钳使用率增加，使产后PFD的发病率相应提高［6］。

1.4经阴分娩损伤初产妇经阴道分娩后发生撕裂的部位多是盆底肌肉、筋膜和支持子宫的各个韧带，当有导致其张力减低的各种因素存在时，就会并发产后POP，从而导致生殖器官及其周围脏器（膀胱、直肠）的移位。最近几年来相关研究认为盆底组织是由各种完全不相同的腔室和支持阴道组织的轴相互构成，是一个相互关联的有机整体，这也就是其整体理论。它不是各部分的简单叠加，而是相辅相成呈正相关的，是一个相互关联的有机整体［7］。

2盆底功能障碍的诊断

2.1盆腔脏器脱垂盆腔脏器脱垂是因盆底肌筋膜及韧带分娩损伤产后未能及时得到恢复，当其张力减低导致支持组织功能薄弱时，盆底器官就会发生移位。国际节制协会诊断盆腔脏器脱垂的POP-Q定量分期法标准是定量≥1者［8］。

2.2压力尿失禁国际尿控制学会诊断压力性尿失禁的标准是：如果除外泌尿系感染和阴道感染，且诱发试验阳性，患者由于各种因素导致腹腔内压力骤然增加，尿液发生不自控的流出，并且排除了由于膀胱逼尿肌收缩和膀胱的张力压增高所引起的排尿活动，则为压力性尿失禁［9］。通常意义上的尿失禁主要指压力性、急迫性、和混合性尿失禁，在我国女性尿失禁的患病率为18.1%～57.5%，随年龄的增加而增多，现在尿失禁已成为全球性的医学和公共卫生问题。

2.3女性功能障碍女性性功能障碍（FSD）是指女性在性反应周期中的一个环节或几个环节发生障碍，以致不能产生满意的性高潮和快感。盆底肌肉参与性交过程，对维持正常的性功能有重要意义，产后由于盆底损伤和盆底电生理和动力改变，可能会出现性冷淡，性交疼痛，阴道痉挛等性功能障碍。

3女性盆底功能障碍的康复治疗

3.1女性盆底功能障碍康复治疗的理论基础通过盆底肌肉康复锻炼，电刺激和生物反馈治疗有效增强盆底肌力，消除肌肉疲劳度，提升肌电信号，对盆底肌肉受损伤引起的一系列症状，以及经产妇产后阴道松弛、性交痛造成的性生活质量下降，具有良好的治疗及预防作用［10］。

3.2盆底肌肉锻炼盆底康复的开创者是由美国的妇产科医生Kegel于1940年创建的，指有意识地对耻骨-尾骨肌群进行收缩锻炼，以增强盆底肌支持张力，达到加强控尿能力的目的［11］。指导患者做收紧肛门及阴道的训练动作，具体方法为每次让其做肛门和阴道的收缩≥3s后放松，在任何舒适放松的体位下均可进行，治疗一个疗程的时间是4～6周，治疗时间是每次12～30min［12］。

3.3电刺激与生物反馈疗法电刺激是现代仿生物物理技术在临床应用，是一种被动的盆底复建方法，属物理疗法和被动性盆底肌肉训练［13］。生物反馈是针对会阴肌力、疲劳度、电位值，通过肌电图、压力曲线将肌肉活动信息转化为听觉或视觉信号反馈给患者，不同病人采用不同效果的生物反馈模式，用于指导正确的盆底肌肉训练[14]。国内近年来的临床研究，发现电刺激联合生物反馈治疗PFD的总有效率达90%，甚至更高，但疗效有待远期随访[15]。

产后PFD严重影响产后妇女的正常社交活动、体育锻炼和性生活，所以如何治疗和防治产后PFD，愈加获得社会共识和医务工作者的高度重视。研究认为随着分娩次数的增加损伤进一步加重、分娩过程中发生难产如产钳助产、巨大儿、第二产程的延长、会阴撕裂修补术等均可使妇女在产后盆底组织损伤，包括盆底组织的神经损伤和机械损伤，进而导致PFD的发生［16］。所以产妇42天查体，盆底功能筛查应当作为常规检查项目，并积极在产后推广盆底肌肉康复锻炼，社区妇保医生首先要提高对PFD的认知，再通过产后有意识的指导产妇及早做盆底功能的恢复训炼，也可借助先进的仪器设备，加强盆底肌肉的康复锻炼，以降低女性盆底功能障碍性疾病的发生率，或延缓其发病年龄。促进产妇产后康复及避免产后盆底功能障碍性疾病的发生和发展，其治疗方法简单、有效、无创、有趣味性且治疗费用低廉，普通的工薪家庭可以广泛推广应用，以减轻患者心身痛苦，提高其生活质量，恢复自信心，为患者解除病痛使其更好地服务于社会。

在欧美、日韩等发达国家和地区，产后的妇女可以接受免费的10次盆底康复治疗，在距家200米左右就会有一个盆底康复训练中心进行盆底组织的训练，故这些国家的女性尿失禁以及盆腔器官脱垂等盆底功能障碍性疾病的发生率明显减少。我国也与时俱进，近几年来开始逐渐开展产后42天产妇的盆底功能筛查和治疗，并不断推广，争取在社区医院的基础上建立更高标准的妇女保健中心和妇女病筛查中心，涉及各个不同层面的妇女病盆底检查，使更多的产后妇女和PFD的患者真正受益。在社会基层做到预防保健为主，对女性盆底功能障碍性疾病做到早发现，早诊断，早治疗，将手术等有创治疗尽量减少到最低水平，我国女性的健康水平和生活质量将会有质的飞越，从而满足建设和谐家庭，和谐社会的需要。

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R711.5

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10.3969/j.issn.1008-4118.2013.03.39

2013-08-20