前路颈2-3融合内固定术治疗Hangman骨折疗效分析

刘浩，童卫华，扈佐鸿，洪建明，李祖国，郭彩群，吴吉光

（解放军第171医院骨科，江西 九江 332000）

Hangman骨折是发生于枢椎上、下关节突之间的椎弓峡部的骨折，即枢椎椎弓骨折，在枢椎骨折发病率中居第二位[5]，常伴有颈2-3前、后纵韧带及椎间盘与关节突关节损伤，又称为创伤性枢椎滑脱，由Schneider等首次进行详细描述[6]，其骨折类型多，损伤机制复杂[4]，手术方式多种多样。2006-01-2011-06，颈前路植骨融合钢板内固定术治疗hangman骨折24例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例，男17例，女7例；年龄17～65岁，平均38岁；因车祸伤12例，高处坠落伤6例，摔伤3例，重物直接砸伤2例，体操运动伤1例；发病到入院时间3 h～35 d，平均 5.1 d；其中，合并脑挫裂伤6例，寰椎骨折2例，下颌骨骨折2例，肋骨骨折1例，腹部损伤1例；意识清楚的患者均表现为枕颈部疼痛和压痛、颈部活动受限，7例患者伴有不同程度颈髓和神经功能障碍，术前JOA评分4～11分，平均 7.8分。

1.2 骨折分型 根据Levine-Edwards的X线分型。将Hangman骨折分为Ⅰ、Ⅱ、ⅡA、Ⅲ型。Ⅰ型骨折无移位或移位小于3 mm，且无成角畸形，颈2-3椎间盘和韧带完整。Ⅱ型骨折表现为超过3 mm的移位和不明显的成角，可伴有后纵韧带的撕裂和颈2-3椎间盘的损伤或突出。ⅡA型骨折表现为轻度前滑脱和严重的成角，其重要特征是骨折线由椎弓峡部的前下部斜向椎弓后上部，为不稳定性骨折。Ⅲ型骨折有严重的前移和成角，且合并一侧或双侧颈2-3小关节突交锁和脱位。Ⅰ型5例，Ⅱ型12例，ⅡA型3例，Ⅲ型4例。脊髓神经功能按ASIA分级：C级5例，D级2例，E级17例。

1.3 影像学检查 所有患者均行颈椎正、侧位及张口位X线片，颈椎三维CT扫描、颈椎MRI检查。三维CT均证实枢椎椎弓根或椎弓板骨折，14例出现不同程度颈2-3椎体脱位。MRI结果示：15例出现不同程度颈2-3椎间盘损伤，7例出现椎间盘向后突出，压迫颈脊髓和神经根，伴有后纵韧带断裂6例，前纵韧带断裂4例。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备 术前常规行推移气管训练，以适应术中牵拉。术前在床上练习大、小便，以适应术后卧床需要。术前对患者进行心理疏导，克服手术畏难情绪。

所有Hangman骨折患者根据损伤机制、移位和成角情况选择颅骨牵引，Ⅰ型骨折属于稳定型，无明显移位，术前颈托固定即可；ⅡA型骨折为屈曲和牵拉暴力所致，早期行小重量的颅骨牵引，牵引重量为2～3 kg；Ⅱ型、Ⅲ型骨折均采取持续牵引，逐渐加大牵引重量，并定期复查颈椎侧位片。复位后改用中立位牵引，牵引重量为3 kg。颅骨牵引至完全复位时间最短为2 d，最长为10 d，平均5 d。

1.4.2 手术治疗 所有患者均采用全身麻醉，患者仰卧位，肩下垫枕使颈椎尽可能后伸，手术贴膜固定前额部，以维持颈椎后伸位置，术中均采用体感诱发电位监测。沿下颌骨下缘取颈部横型切口，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，沿颈阔肌深层上、下潜行分离，保护颌下腺，切开右侧胸锁乳突肌和颈内脏鞘间筋膜，于其间钝性分离到达颈椎椎体前缘，，切开椎前筋膜，透视下定位颈2-3椎间隙。用弧型拉钩向内侧牵开气管、食管，向外侧牵开颈动脉鞘，多能见到椎前软组织水肿及撕裂的前纵韧带、两侧颈长肌和椎间盘。用髓核钳和刮匙去除椎间盘，刮除颈2下缘和颈3上缘软骨板，从髂前上棘处切取相应大小三面皮质骨，植入颈2-3椎间隙，常规安装ZEPHIR钢板，固定螺钉位于颈2-3椎体。术中透视见钢板、螺钉及植骨块位置良好，彻底冲洗、止血，清点纱布、棉片数量无误，切口内留置一路负压吸引，逐层缝合切口，无菌包扎，颈围固定。

1.4.3 术后处理 术后常规使用抗生素3 d；甘露醇125 ml，静滴，2～3 d；地塞米松 20 mg 至 5 mg，逐渐递减，术后1周停药。术后2～3 d，24 h切口内引流量少于50 ml时拔出引流管，复查术后X线片，观察骨折复位情况及内固定位置。术后3天带颈托下地，给予颈托固定3月。术后3月、6月、1年、18月、2年、3年来科室复查，摄颈椎正、侧位、颈椎过伸过屈位X线片、颈椎三维CT及颈椎MRI，了解内固定、植骨融合、颈椎稳定及神经功能恢复情况。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间12～30个月，平均24月。患者骨折均愈合，植骨融合时间3～9个月，平均5个月。无发生脊髓、椎动脉、神经根、喉返神经、颌下腺损伤，无脑脊液漏并发症，术后X线片示颈椎生理曲度及序列恢复满意，无内固定松动及断裂（图1）。7例术前合并脊髓或神经根损伤患者术后均明显改善，JOA评分由术前7.8分提升至术后14分，术前ASIA分级C级均恢复至术后D级。

图1 男性，32岁，车祸伤致Hangman骨折，术后第2 d颈椎侧位片示钢板螺丝钉及植骨块位置良好

3 讨论

3.1 Levine-Edwards骨折分型在Hangman骨折中的应用

Hangman骨折分型方法很多，Francis等1981年按照White和Panjabi的下颈椎稳定性标准把Hangman骨折分为五级。该分类未考虑损伤机制，未被临床广泛接受。Effendi等根据骨折的移位及稳定性将其分为三型。Ⅰ型：稳定性骨折，骨折线可以涉及椎弓的任何部位，颈2-3椎体间结构正常；Ⅱ型：不稳定骨折，枢椎椎体显示屈曲或伸展的成角或明显的向前滑脱，颈2-3椎体间结构已有损伤；Ⅲ型：移位的骨折，枢椎椎体向前移位并有屈曲，颈2-3小关节突关节发生脱位或交锁。Levine等按照受伤机制对Effendi的分类作了修订使其更加完善，并被广泛接受。后来Starr等1993年报道了特殊类型的hangman骨折，骨折涉及颈2椎体后部并延续到椎弓根或椎体后皮质，将其定为ⅡA型。Ⅰ型骨折由颈椎的过伸和轴向暴力引起，为稳定骨折；Ⅱ型由颈椎的过伸和轴向暴力及随后的过屈暴力引起，ⅡA型由颈椎的屈曲和牵拉暴力所致，均为不稳定性骨折；Ⅲ型由颈椎的屈曲和压缩暴力所致，为严重的不稳定性骨折。Levine-Edwards骨折分型对hangman骨折有很大帮助，可以明确损伤机制，确定颅骨牵引的体位，并能帮助判定预后。

3.2 颈椎前路手术在hangman骨折中的优势

目前hangman骨折的治疗有保守治疗、前路手术和后路手术。保守治疗主要适用于Ⅰ型骨折，Halo-vest架及颅骨牵引为可靠的外固定方式，但由于外固定时间长，影响日常生活，长期卧床有“鹅颈畸形”、牵引钉孔感染、遗留疤痕等并发症，而且仍有骨折不愈合率[1]。

颈前路手术减压彻底，能对前纵韧带、椎间盘及后纵韧带充分减压，术后患者症状缓解明显，由于枢椎解剖基础，椎管径相对较宽，而且Hangman骨折枢椎椎弓骨折及椎体向前移位，常导致椎管前后径和椎间孔相对扩大，形成椎管的自然减压，故大部分Hangman骨折无明显脊髓和神经根损伤症状，如出现脊髓和神经根受压，多为颈2-3椎盘突出引起，常伴有前纵韧带、后纵韧带的损伤，前路手术能直接对椎间盘进行切除减压，切除压迫脊髓之椎间盘和后纵韧带，术后症状缓解明显[7]。本组患者中，7例术前合并脊髓或神经根损伤，术后均明显改善，术后3月JOA评分由术前评分提升至术后14分，由术前ASIA分级C级恢复至术后D级。

颈前路椎间植骨融合钢板固定，生物强度明显强于颈后路单纯颈2椎弓根固定或颈2椎弓根固定合并颈3侧块固定。Hangman骨折有部分患者合并枢椎椎体骨折，不适合行枢椎椎弓根固定[2]。我们认为颈前路颈2-3椎间盘切除减压取髂骨植骨融合、颈前路ZEPHIR钢板内固定术是目前治疗Hangman骨折好的方法。

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