下颈椎骨折脱位并小关节绞锁的外科治疗方法探讨

王锋，龙耀武，赵晓东，陈光福，袁智锐，付美奇

（广东医学院附属禅城中心医院脊柱外科，广东 佛山 528031）

高能量损伤导致下颈椎（C3-7）骨折脱位、关节突绞锁的患者在脊柱外科较为常见，且常伴有不同程度的脊髓损伤[1]，甚至危及生命。临床常用的治疗方法包括非手术治疗（如枕颌带牵引、颈托固定、颅骨牵引等复位）和手术治疗。非手术治疗过程中因其治疗周期长，卧床时间久，呼吸及泌尿系统并发症较多，麻醉状态下复位不易监测脊髓功能状态，现已较少使用。我科于2009-06-2012-01共收治并进行手术复位的颈椎脱位、小关节绞锁合并脊髓损伤患者13例，现将我们的经验及体会总结如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组病人13例，其中男9例，女4例；年龄21～67岁，平均42.5岁。致伤原因：交通事故伤8例，高处坠落伤4例，摔伤1例。13例中均有不同程度的脊髓损伤，脊髓功能按改良ASIA分级，A级3例，B级1例，C级8例，D级1例。（见表1）术前大部分行常规颅骨牵引，牵引时间为2～7 d。损伤节段：C3-42例，C4-57例，C5-63例，C6-71例。颈椎损伤类型：单侧关节突脱位3例，双侧关节突关节脱位8例，双侧关节突骨折并椎体脱位1例，椎体骨折并脱位3例（其中压缩骨折2例，爆裂骨折1例）。受伤到手术时间最短24 h，最长42天。

1.2 临床表现

患者均全部病例表现为颈痛，锥体束征，上肢痛，肢体麻木，感觉异常，握持力差。12例患者有括约肌功能障碍，3例严重者完全四肢瘫。体格检查：颈活动受限，颈棘突及其椎旁压痛，深、浅感觉障碍，上、下肢腱反射消失，部分出现病理征。

1.3 影像学检查

本组术前均行X线、CT、MRI检查，X线及CT主要表现为颈椎序列的改变，关节突骨折或绞锁，椎管狭窄；MRI显示T1WI脊髓呈正常信号或隐约可见条索状或灶性低信号影，T2WI则呈高信号的脊髓水肿影像；椎管狭窄及硬脊膜压迫等。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备 （1）入院时颈椎X线片及MRI检查，判断颈椎、颈髓受损程度及有无椎动脉损伤；（2）新鲜损伤患者入院后均行颅骨牵引术，以便临时维持颈椎的稳定性，避免进一步加重脊髓损伤，牵引重量3～5 kg，牵引期间密切注意患者生命体征及神经功能变化；本组所有病例均未行大重量牵引；（3）术前进行头、颈部备皮；（4）保持呼吸道通畅；（5）术前1小时应用抗生素以预防感染。

1.4.2 手术时机 根据患者全身情况决定手术时机。对脊髓受压严重伴高位截瘫者，如病人一般情况尚可，为抢救脊髓功能应尽早手术；如果全身情况较差，不能耐受手术，可暂时颅骨牵引，对症处理并积极术前准备，择期手术。本组13例中10例于伤后1周内入院，3例包括新鲜及陈旧损伤，7例在2周内（伤后24 h～伤后2周）；5例在第3周手术；1例在伤后42天手术。

1.4.3 手术方法 全部采用气管插管全麻，单纯脱位者采用Ⅰ期后路小关节突部分切除（图1），撬拨复位，前路椎间盘切除自体髂骨植骨或钛网植入，钛板固定；椎体爆裂骨折并脱位者采用Ⅰ期后路小关节突部分切除（图2）撬拨复位，前路椎体次全切，钛网植骨融合，钛板内固定。如椎板骨折或压迫硬膜囊，则行该节段全椎板切除。术中持续颅骨牵引，先采取俯卧位，头架支撑头颅，颈部略屈曲位，取后正中切口，显露C3～7双侧椎板及关节突，咬除绞锁的关节突，撬拨脱位椎体复位后，伤口内置引流管，缝合包扎。将患者仰卧位，变换体位时专人固定头颈部，避免加重颈髓损伤，头颈略后伸，右侧颈前横切口，于血管鞘和内脏鞘间钝性分离，显露并切开椎前筋膜，用G型臂准确定位病变部位，单纯脱位者仅行脱位节段损伤间盘摘除，减压时应特别注意去除脱位椎体后下方的间盘组织及血肿等；然后行椎体间自体髂骨植骨[2]融合内固定术。椎体爆裂骨折并脱位者行骨折椎体次全切，见硬脊膜无明显受压后，钛网植入并前路内固定，伤口内放入引流管1根。术中应用C型臂X线机对钛板及螺钉的位置进行检查后关闭伤口。

1.4.4 术后处理 术后去除颅骨牵引，采用颈围固定，定时翻身，鼓励早期下床主动活动，以利早期功能锻炼，减少并发症。术后常规抗炎、脱水、营养神经、等治疗，雾化吸入3～5 d。24 h引流量少于30 ml时拔除引流管。

2 结果

本组13例中11例获得了13～29个月随访，平均为16.8月，术后大部分患者（11/13）神经功能均见恢复，按改良美国脊髓损伤学会评分系统（American Spinal Cord Injury Association，ASIA）分级上升：A级→B级1例，B级→D级1例，C级→D级2例，C级→E级6例，D级→E级1例，2例A失访。（见表1）术后未发生与手术有关的并发症。（典型病例见图1和图2）

表1 手术前后ASIA分级情况

图1 男性，31岁；醉酒后2米高处跌落致颈痛，四肢、大小便功能障碍3天。术前影像提示C5-6脱位，关节突绞锁，脊髓损伤。C5-6行后路关节突松解，前路间盘摘除自体骨植骨融合内固定，术后21个月ASIA分级A→B

图2 男性，45岁，车祸后颈痛四肢功能障碍11小时。术前MRI、侧位片和CT示C5-6脱位，关节突绞锁，脊髓损伤。C5-6行后路关节突松解，前路间盘摘除钛网植骨融合内固定，术后14月ASIA分级C→D

3 讨论

3.1 下颈椎骨折脱位，关节突绞锁的解剖与生物力学基础

下颈椎骨折脱位一般由屈曲性暴力或屈曲－旋转暴力引起。颈椎瞬时旋转中心（instant aneousaxis of rotation，IAR）位于椎间盘中央偏后部，骤然屈曲的外力作用于颈椎，使上位颈椎的下关节突向上翘起并向前上方滑移，下关节突越过上关节突，外力消失后颈部肌肉收缩回弹，形成关节突绞锁，若系旋转暴力则会导致单侧关节突绞锁[3]。颈椎小关节脱位后并发神经症状为90%，脱位同时椎间盘损伤向后脱出压迫脊髓也是脊髓功能损害的重要因素。有资料显示颈椎脱位伴神经症状的患者中47%存在颈椎间盘突出[4]。明确椎间盘损伤的程度对于制定手术方案、选择联合入路先后顺序有重要意义。

3.2 前后路手术设计的合理性

据Rizzolo等[5]统计，小关节突脱位绞锁有40%～80%合并椎间盘损伤，而在屈曲压缩性损伤中则几乎100%合并椎间盘损伤，牵引复位时可使其挤入椎管而损伤脊髓。Eisment等[6]也在1991年首先报道了一组病例，在试图闭合复位时发生了严重的神经损伤。任先军等[7]认为，复位牵引时后纵韧带的保护和牵张，前移的下关节突必须越过下位椎体的上关节突，脱位平面的椎间隙变宽，椎间容积变大，形成负压效应，可以促使髓核部分复位回纳，但对于纤维环破裂，髓核脱出者，强力牵引尤其是过伸位牵引必然引起脱位髓核向后运动，使脊髓遭受二次损伤。Nakashima H也认为，有椎间盘破裂甚至突入椎管的下颈椎脱位，若进行闭合复位可能导致脊髓损伤加重[8]。陈科等[9]统计显示，颅骨牵引单侧关节交锁复位成功率为22.2%。颈椎前路钢板固定的主要目的是为椎体或椎间盘切除术后提供一个稳定的前路支撑结构，钢板的支撑结构防止植骨块脱出和植骨块塌陷，使颈椎复位后获得即刻稳定，并保证复位后的正常颈椎前凸，有利于植骨块融合。但此时椎管仍呈狭窄状态，行椎间盘摘除时使脊髓损伤的几率明显增加。由于颈椎的正常序列不能有效恢复，植骨界面持续存在有害应力，容易引起植骨不愈合或假关节形成。如果后方有致压物存在，脊髓压迫也不能得到有效解除。单纯后路手术，虽达到间接减压、复位、固定的目的，但是融合不良影响脊柱稳定性，还可能在复位时加重脊髓损伤或后期出现迟发性脊髓损伤[10]。本组病例除两例A级失访以外，不全损伤的病例在前后路联合手术减压固定术后脊髓功能均有不同程度恢复。因此，同期前后路联合手术是非常必要和有效地。

3.3 同期前后路手术入路顺序的选择

先行前路还是后路手术对治疗的成功非常重要。陈德玉等[11]认为对于单纯脱位而无明显椎间盘突出者，应先行后路手术复位减压固定，复位时操作必须轻柔，避免暴力，以防加重脊髓损伤，对有明显椎间盘破裂突入椎管，并引起脊髓受压的不全瘫痪者，则应先行前路减压，然后经后路复位固定，再行前路植骨内固定，以避免医源性瘫痪加重。尽管临床上可采用颈椎撑开器撑开，经前路试行复位，但对合并有小关节绞锁者常无法获得满意的复位效果。也有人认为，先行后路椎板成形，解锁，再行前路手术[12]。

本组13例患者手术入路顺序均为后路→前路。术中在行后路绞锁小关节切除撬拨复位后闭合伤口，颈托固定，由专人保护颈部，保留颅骨牵引弓，在适度纵向牵引下行轴向翻身，再行前路手术。术后13～29个月随访结果显示，大部分患者（11/13）神经功能均见恢复，无一例症状加重或ASIA评分下降，证实手术方法是安全可行的。颈椎骨折脱位多伴有脊髓损伤，在进行颈椎管减压、稳定性重建的同时，鞠躬院士率先在国内开展脊髓挫伤早期的神经外科干预手术[13]，接受髓内病灶清除减压术的30例完全性脊髓损伤患者均获得了较好的治疗效果，为脊髓功能更好的恢复提供了有效地治疗方法。

[1]Harrop J S，Sharan AD，Vaccaro AR，et al.The caues of neurologic deterioration after acute cervical spinal cord injury[J].Spine，2001，26（4）：3402-3461.

[2]屠冠军，常楚，金明熙，等.难以复位合并小关节绞锁的下颈椎脱位的手术治疗[J].中华创伤杂志，2005，21（6）：432-435.

[3]Eisment FJ，Arena MJ，Green BA.Extrusion of interverbral disc associated with Traumatic subluxation of dislocation cervical facet；casereport[J].Bone Surg（Am），1997，79：1555-1560.

[4]Crawford NR，duggal N，Chamberlain RH.Unilateral cervical facet dislocation：Injury Mechanism and biomechanical consequences[J].Spine，2002，27：1858-1864.

[5]Rizzolo SJ，Piazze MR，Cotler JM，et al.Intervertebral disc injury complicating Cervical spine trauma[J].Spine，1991，16（6）：187-189.

[6]Eisment FJ，Arena MJ，Green BA.Extrusion of an intervertebral disc associated With traumatic subluxation of dislocation cervi cal facet：casereport[J].Bone Joint Surg（Am），1997，79：1555－1560.

[7]任先军，张峡，初同伟，等.下颈椎小关节突脱位闭合复位前后椎间盘和脊髓损伤变化[J].骨与关节损伤杂志，2003，18（1）：4-6.

[8]Nakashima H，Yukawa Y，Keigo I，et al.Posterior approach for cervical fracture－dislocations with traumatic disc her-niation[J].Eur Spine J，2011，20（3）：387－394.

[9]陈科，靳安民，陈仲，等.大重量颅骨牵引结合两种手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突交锁[J].中国矫形外科杂志，2011，19（24）：2041

[10]赵浩军，陈军，王自立，等.前后联合入路手术治疗下颈椎骨折脱位[J]. 中华创伤骨科杂志，2007，9：289-290.

[11]陈德玉，贾连顺，谭军，等.前后路联合手术固定治疗严重下颈椎骨折脱位[J]. 骨与关节损伤杂志，2002，17（2）：97－99.

[12]邱雪立，林本丹，钟志刚，等.一期前后路联合手术治疗颈椎前后方同时受压[J]. 中华创伤杂志，2004，20（5）：31－34.

[13]Zhu H，Feng YP，Young W，et al.Early neuiosurgical intervention of spinal cord contusion：an analysia of 30 cages[J].Chin Med J，2008，121（24）：2473-2478.