15例普通胸外科术后患者胸腔内出血部位、原因及处理

丁 凯，周晓燕，唐春立，吕 剑

(1 张家港澳洋医院，江苏张家港 215600;2 蚌埠医学院第三附属医院)

随着胸外科手术的广泛开展，术后胸腔内出血几乎在各级医院均时有发生，文献报道其发生率为0.69% ～1.53%［1～3］。如不及时诊断和正确处理常危及患者生命。现对我院2004～2012年普通胸外科术后因胸腔出血再次开胸止血患者的救治资料进行回顾性分析，旨在总结普通胸外科术后胸腔常见出血部位、原因及防治措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例普通胸外科术后因胸腔出血再次开胸止血患者，男9例，女6例;年龄29～61(43.3±8.7)岁。术前血常规、出凝血时间及肝肾功能均正常。原发病及手术方式:肺癌8例，行肺叶切除+淋巴结清扫术6例、一侧全肺切除+淋巴结清扫术2例;支气管扩张4例(左、右侧各2例)，行一侧肺叶切除术2例、肺叶切除+舌段切除术1例、中上肺叶切除术1例;肺囊肿1例，行肺叶切除术;食管癌1例，行食管癌根治、胃食管吻合术;胸腺瘤重症肌无力1例，行胸腺切除+纵隔脂肪淋巴组织清扫术。共接受17例次开胸止血(2例为2次开胸止血)，再次开胸时间为术后15 min～37 h(其中11例为术后6 h内)。

1.2 出血部位及原因 再次开胸手术止血时发现，13例患者(特别是术后引流量较多者)均有明确的出血部位(共27处)，其中肺静脉松脱出血及肋骨断端渗血各4例，下肺韧带内出血、渗血及胸壁切口肌肉渗血各3例，粘连剥离面出血、广泛渗血及粘连带出血各2例，肺创面渗血、支气管残端出血、膈肌血管回缩出血、胃网膜血管出血、支气管动脉出血、肋间血管出血、胸廓内动脉出血各1例;出血部位不明确2例。

1.3 出血处理及结果 2例首次开胸止血术后引流量仍较多，而行第二次开胸止血;发生并发症7例，其中不同程度胸腔积液2例、肺不张1例、肺部感染1例、短暂性视物模糊1例、支气管胸膜瘘及脓胸1例、切口脂肪液化1例。死亡1例，主要原因为低血容量休克、心脏骤停;自动出院1例，患者于第三次手术后并发支气管胸膜瘘，住院73 d，因呼吸循环衰竭自动出院;余13例痊愈出院。

2 讨论

开胸术后胸腔内出血为严重的手术并发症，是术后早期死亡的重要原因，也是增加术后其他并发症的重要因素。由于普通胸外科手术涉及到肺、食管、纵隔、胸壁等部位，可发生出血的部位相应较多。张涛等［4］报道，开胸术后胸腔内出血的部位主要在胸壁。本组资料显示，出血部位在创面、断面及粘连剥离面14例(93.3%)，血管(包括肺血管、肋间血管、支气管动脉、膈肌血管、胃网膜血管及胸廓内动脉等)9例(60%)，胸壁切口肌肉3例(20%);无明确出血部位2例(13.3%)。与谢冬等［1］的报道相一致。也有作者［5］发现由于新的仪器设备使用而导致术后再出血的报道，但本组尚未发现。另外，从病种上分析，本组肺部病变患者出血发生率(86.7%)高于食管、纵隔病变患者，尤以肺癌居多(53.3%)，可能与我院收治的患者病种中肺部疾病较多有关。

普通胸外科术后胸腔再出血的原因也是多方面的，结合文献［6～7］及本组资料，我们认为原因大致如下:①粘连剥离面的广泛渗血、创面渗血及粘连带出血原因多源于肿瘤粘连、胸腔及肺部感染性疾病，尤其是肺部慢性炎症性病变(包括支气管扩张、肺囊肿等)。本组有10例(66.7%)。②肋间肌肉或肋骨断端出血、渗血发生原因主要是术中血压低时出血部位血栓或焦痂形成，常以肋骨撑开器压迫止血;术后扩容及患者疼痛、烦躁使血压升高，血栓或焦痂脱落，再加上术后肋骨断端未固定，术后随呼吸运动摩擦致出血增加。本组有7例(46.7%)。③肺血管出血原因多为肺血管结扎不牢、结扎线脱落。一般为致命性大出血，短期内引流瓶内即充满血液，患者血压下降，甚至休克、昏迷。本组有 4例(26.7%)，其中3例为部分松脱，再手术抢救成功;1例为完全松脱，术中死于低血压休克、心脏骤停。此类出血除技术因素外，也与肺切除术后肺血管压力增高、气管内吸痰和翻身、术后剧咳等刺激有关。本组3例术毕将患者由侧卧位改为平卧位时，大量血液自胸腔引流出，患者血压下降，即刻开胸，2例肺静脉部分结扎线松脱者抢救成功，1例肺静脉完全松脱者抢救无效死亡;1例拔除气管插管后2 h坐起拍背、咳痰时突发休克，引流瓶充满血液，急插管开胸手术，抢救成功，术后遗留一过性视物模糊。④食管、贲门术后食管床、主动脉食管支出血，胃网膜、胃短血管及膈肌血管、吻合口出血，脾被膜破裂出血等。本组2例(13.3%)。⑤关胸时肋间血管被肋骨合拢器、缝针、钢丝或安放引流管时误伤而导致出血。本组2例(13.3%)。⑥支气管残端和(或)支气管动脉出血原因多为肺癌患者支气管动脉分支较多且血管张力高，电凝止血不牢靠，特别是与支气管残端一并结扎时容易滑落出血。本组2例(13.3%)。⑦大量输入库血使凝血机制受到影响导致渗血，或出血、缺氧等因素致微循环障碍引起微循环内广泛微血栓，消耗大量血小板及纤维蛋白原导致渗血。本组2例术后首次开胸止血后引流量仍较多，被迫第三次开胸，术中未发现出血点，以渗血为主，考虑原因与此有关。普通胸外科术后出血，特别是大出血，主要与术中操作不当及止血不彻底有关，极少与凝血功能异常有关，在这些术后出血因素中某一患者可能会同时存在几种。有文献报道［8］，开胸术后出血再次开胸手术的并发症发生率高达31.5%。本组相关并发症高达46.7%(7/15)，提示普通胸外科术后出血应重在预防。预防措施如下:①对于剥离面的广泛渗血，可使用热盐水纱布按压或双氧水烧灼止血，局部使用止血纱、明胶海绵或生物蛋白胶。②术中肺血管应留足够长度，近心端血管需结扎加缝扎，血管残端应＞0.5 cm，处理后血管外观呈外翻的“花瓣状”。本组4例肺静脉松脱出血均与肺血管残端留置过短或仅双重结扎致结扎线脱落有关。一旦明确术后胸腔出血，特别是大出血，应及时果断开胸止血，采用全麻气管内插管，沿原切口快速进胸，清除胸腔内血凝块，找到出血部位，迅速控制出血，必要时需紧急床边开胸控制出血。本组1例第二次开胸止血仅距第一次术后15 min;余患者出血多发生在术后6 h内，说明术后6 h内应严密观察病情变化。随着微创外科技术和医疗器械的发展，电视胸腔镜为外伤后进行性血胸的诊治提供了一个新的手段［9～11］。笔者认为，普通胸外科术后出血量不大者可考虑胸腔镜下观察出血部位，并予恰当处理;但对于大出血者应果断开胸止血。

总之，普通胸外科术后出血的部位及原因各不相同，术中仔细操作、严格止血是预防的关键;及时再手术彻底止血、清除血凝块，同时积极防治术后并发症是成功救治再出血的有效措施。

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