代谢综合征中医证候研究思路与方法＊

金 磊 刘喜明 中国中医科学院广安门医院糖尿病实验室（北京100053）

代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）是以腹型肥胖、糖耐量受损、高血压、血脂异常为主要内涵，以胰岛素抵抗为共同病理基础，以多种代谢性疾病集结为临床特点的一组严重影响人类健康的临床症候群［1］。它不是单一一种疾病，而是多种疾病的综合反映。在中国的古典医籍中没有对MS的专门立论，但从本病的临床表现来看，MS患者应属《灵枢·卫气失常》篇中所指的“膏人”范畴，按特征可归属“肥满”，具有“多气而皮纵缓，纵腹垂腴”等特点，即形体丰腴，肚腹硕大，腹部皮肤松弛下垂等［2］，与现代所说的腹型肥胖相吻合。而《医学正传》中的“津液稠黏，血为之浊”与MS伴有其他组分异常相类似。在MS中医证候调查过程中，应紧紧抓住中医特点进行研究。现从以下几方面进行阐述。

1 诊断标准选择 目前为止，国际上尚无统一的MS诊断标准。世界上至少已发表了6个诊断标准或工作定义。即WHO工作定义（1999）、美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）、美国内分泌医师协会（AACE）标准、欧洲胰岛素抵抗研究组（EGIR）标准、中华糖尿病协会（CDS）建议标准、国际糖尿病联盟（IDF）世界新标准［3］。戴颖秀通过流行病调查，对CDS和IDF的诊断标准进行了比较，结果表明两者一致性较好，均适用于中国人群［4］。其共同点是纳入了肥胖、血脂异常、高血压、糖耐量异常4个基本组成部分，而IDF诊断标准中更突出了肥胖，特别是腹型肥胖在MS中的核心地位，而这一点也与中医“膏人”、“肥满”的相关描述相吻合，因此，选择IDF世界新标准作为MS的诊断标准进行试验组患者的筛选较为合理。

2 证候指标确定 证候指标又称证候诊断指标，包括中医症状、舌苔、脉象等中医四诊信息，是进行证候判断的重要依据。确定证候指标应综合以下方法。

2.1 文献调研 通过检索《中华医典》、中国生物医学文献光盘数据库（CBMdisc）等工具，查阅相关中医典籍，同时参照 《中医证候诊断标准》、《中医临床术语证候部分》等已公认的标准，对“消渴、眩晕、痰饮、瘀证、胸痹”等与代谢综合征相关疾病的症状、体征、舌苔、脉象等的描述进行收集、整理，初步形成MS信息条目。

2.2 专家咨询 从不同地区，选择从事内分泌及相关疾病研究的专家或临床工作者若干名，采用两轮德尔菲（Delphi）法［5］进行问卷调查，筛选和评价对 MS症征、舌苔、脉象等问题的意见。为避免遗漏重要信息，第一轮问卷调查为开放式，只提出预测问题，请专家围绕预测主题提出预测事件。结合前期文献调研以及第一轮专家咨询的统计结果进行取舍，之后制定“代谢综合征中医证候信息专家问卷”，症状部分按“主要症状”、“次要症状”、“无关症状”，分别设为5分、3分、0分；舌脉部分选“是”为4分，“否”为0分。利用“代谢综合征中医证候信息专家问卷”对专家进行第二轮问卷调查。

2.3 指标分析 使用Epidata软件将问卷数据建成数据库，采用SPSS软件进行统计分析。应用均数和满分比（最高分出现的频率）反映专家意见的集中程度，通过计算各指标评价结果的变异系数来判断专家对每项指标的评价是否存在较大分歧，以此判定专家意见的协调程度。最后综合所有统计结果确定MS主要证候指标。

根据确定的MS证候指标制定“MS中医证候调查表”，用以采集MS患者证候判定所需信息。

3 信息采集控制 ①在不同地域选取流调中心，对调查研究人员进行合格培训，严格执行调研方案，减少选择性偏倚和测量性偏倚。②固定调查研究人员和调查监督员，固定至少2名临床调查人员，并设专人负责协调、监督工作。③建立网络数据库，同步监督研究进度，审核调查表的完成质量。④使用统一的《MS中医证候临床调查表》。

4 辨证数据分析 4.1 建立数据库 全部数据进行双人双机录入并核对，确定无误后汇总，建立SPSS数据库。以待进一步分析。

4.2 探索性因子分析 因子分析（factor analysis）是从多个变量中提取出较少数的综合指标，即因子，来代替原来变量的大部分信息，其主要目的是降维［6］。应用因子分析除了确定最少因子个数外，还可以确定测量变量与因子间如何发生联系以及联系程度［7］。依据特征根大小、因子累计贡献率以及碎石图来确定公因子个数—即主要证候个数。一般选取特征根大于1、累积贡献率大于60%的因子，并参照碎石图中曲线下降幅度进行因子提取；参照变量—即证候指标在各因子中的载荷为因子命名，即得出MS主要证候类型。之后计算每位受试者在各因子中的得分，将其归入得分最高的因子—即证候中，依此判定MS中医证候分布情况。

4.3 验证性因子分析 在探索性因子分析的基础上，利用LISREL软件建立结构方程模型，检测预先建立的因子模型拟合实际数据的能力，即检验因子结构与观测数据的一致性［8］。

关于模型的评价，GFI和AGFI是一对最常用的模型拟合度检验指标，数值越接近1，模型拟合数据的程度越好。RMSEA近似误差均方根的指标值越小越好。NFI、NNFI和CFI与指标GFI和AGFI类似，也用于导出模型，数值越接近于1，模型拟合数据越好。一般认为，如果RMSEA越小越好，一般在0.08以下模型拟合较好，NNFI和CFI越大越好，一般在0.9以上说明所拟合的模型是一个“好”模型，在0.85以上尚可以接受。而χ2值越接近零，模型拟合程度越好，但χ2值对样本量非常敏感，通常认为χ2／df＜3是模型拟合良好［9］。

5 小 结 MS的概念是现代人所提出的，由于中医目前对本病缺乏客观、统一的规范和标准，给证候诊断、疗效评定、新药开发、防治效果评价，以及行业标准制定、国际交流和知识产权保护等造成诸多困难。辨证施治是中医学的核心和精髓，也是中医学特色优势的最重要体现。MS的中医药干预研究要取得成果，首先应在证的规范和标准研究上有所突破。在文献调研、专家咨询的基础上制定MS调查表，结合中医特点进行多中心、大样本的临床流行病学调查，并通过统计软件对所得数据进行统计分析，能够在保留中医原貌的前提下较为客观的分析出MS的中医证候及分布规律，是目前一套较为适宜的MS中医证候研究的思路与方法。

［1］李秀钧.代谢综合征—胰岛素抵抗综合征［M］.北京：人民卫生出版社，2007：16.

［2］刘喜明.中医研究代谢综合征存在的几个关键科学问题与阐释［J］.世界中西医结合杂志，2010，5（5）：369－371.

［3］李秀钧.代谢综合征—胰岛素抵抗综合征［M］.北京：人民卫生出版社，2007：14－15.

［4］戴颖秀.两种代谢综合征诊断标准在社区人群中应用比较［J］.中国慢性病预防与控制，2007，15（6）：544－546.

［5］韩新民，尹东奇，汪受传，等.德尔菲法在中医诊疗指南中的应用［J］.中医儿科杂志，2010，6（4）：50－51.

［6］邓维斌，唐兴艳，胡大权，等.SPSS 19统计分析实用教程［M］.电子工业出版社，2012：242.

［7］陈启光，申春悌，张华强，等.因子分析在中医证候规范标准研究中的应用［J］.中国中医基础医学杂志，2004，8（10）：53－56.

［8］张 超，徐 燕，陈平雁.探索性因子分析与验证性因子分析在量表研究中的比较与应用［J］.南方医科大学学报，2007，27（11）：1699－1705.

［9］王长义，王大鹏，赵晓雯，等.结构方程模型中拟合指数的采用与比较［J］. 现代预防医学，2010，37（1）：7－9.