内镜下结肠巨大息肉切除术的护理

朱霞琴 孙英 王敏芬 吴兵

（江苏省苏州市吴中人民医院，江苏 苏州215128）

结肠息肉是结肠的一种常见病、多发病，与结肠癌的发生密切相关。结肠息肉直径大于2.0cm时称为巨大息肉，更易发生癌变。近年来，随着内镜技术的发展，内镜下高频电切除术已成为结肠息肉治疗的首选方法［1］，适应范围从良性息肉扩展到早期恶性病变，使许多患者免于手术，且随着癌前病变——腺瘤性息肉的早期摘除，将有助于降低大肠癌的发病率，对局限于息肉顶部的灶性原发癌，可达治愈目的。护士熟练掌握内镜下息肉摘除的操作配合，做好术前准备、术中配合、术后指导，是提高手术成功率的关键。我院2010年2月～2013年6月对25例患者在电子肠镜下进行了巨大息肉切除术，现将术中的护理配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例患者，其中女10例，男15例，年龄最小24岁，最大85岁，平均54.5岁。息肉发生部位：乙状结肠14例，直肠7例，降结肠1例，横结肠2例，升结肠1例。病理：腺瘤性息肉10例，见散在异型细胞1例，低级别上皮内瘤变12例，高级别上皮内瘤变2例。

1.2 方法 结肠镜检查发现巨大息肉后，先确认息肉的形态特点、大小、部位等，再行不同的治疗方法。（1）无蒂息肉采用先黏膜下注射后再圈套电凝电切（EMR）；（2）带蒂息肉采用圈套电凝电切；（3）直径＞2.5cm的广基息肉或侧向发育型病变，需采用黏膜下分点注射，用圈套器分次圈套电凝电切（EPMR）。

1.3 结果 本组患者内镜下巨大息肉摘除术成功率100%，术后均未出现出血、肠穿孔等并发症。术后常规复查，无一例复发。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 器械及药品准备 OlympusCF－Q260AI电子肠镜，ERBE电治疗仪及APC氩气刀，COOK圈套器，Olympus一次性注射针、钛夹、透明帽，HX－11OQR 推送器，PW－5U－1喷洒管，FG－46U－1五爪异物钳，电极板和吸引器等器械。检查各种仪器的使用情况，调试各种性能。备好盐酸肾上腺素、生理盐水、冰冻生理盐水、0.2%的靛胭脂和各种抢救药品。

2.1.2 心理护理 详细了解患者病史，耐心讲解内镜下治疗的方法，手术的目的、优点及注意事项，以消除患者和家属的担忧，使患者以良好的心理状态配合治疗和护理。评估患者的心理状态，对过分焦虑的患者，采用无痛肠镜下治疗。

2.1.3 术前检查 术前查血常规、出凝血时间测定，心电图检查。了解患者服药史，是否服用抗凝药物、活血药物等，掌握其有无禁忌症，如有无心脏起搏器、心肝肾功能不全、凝血功能障碍等。

2.1.4 肠道准备 术前一天下午，番泻叶10g，用2 000ml开水冲服；晚餐进半流质少渣饮食。检查当天早、中禁食，早晨8点予20%甘露醇250ml口服，接着在1h内服温开水2 000ml，过后再缓慢服温开水2 000ml，以不感到明显腹胀为宜。服用期间，患者需来回走动，轻揉腹部，以加快排泄速度，观察大便为清水样即可。术前充分的肠道准备是手术成功的关键。我院采用了口服番泻叶加甘露醇法，肠道清洁度良好，无粪水残留。

2.2 术中配合 嘱患者取下金属物品和饰品，以免发生电灼伤［2］。协助患者取左侧屈膝卧位，全身放松，将电极板粘贴在患者的小腿或臀部，使电极板与患者体表皮肤有足够接触面积，将电凝功率设置为25～30W，设置自动切割60W。协助医生进镜，动作轻柔，避免损伤肠黏膜。先进镜至回盲部，再缓慢退镜，发现息肉后稳住肠镜，根据需要，改变患者体位和调整镜身，使息肉转到视野的下方，最好在5点钟的位置。根据息肉的大小、形态，采取不同的治疗方法：（1）无蒂息肉者，于基底部注射生理盐水，使之隆起，观察抬举征阳性，放入圈套器于息肉的基底部，慢慢收紧圈套器，息肉基底适度抬起后，行电凝电切；（2）带蒂息肉者，先使用金属钛夹夹闭息肉根部，截断其血供，可有效减少出血［3］。再行圈套电凝电切。注意残蒂不能过短，防止金属钛夹导入电凝电切电流至息肉根部，甚至使固有肌层引起穿孔；（3）直径＞2.5cm的广基息肉或侧向发育型病变，先用0.2%的靛胭脂喷洒染色，注意染色时要均匀。后用1∶10 000盐酸肾上腺素生理盐水多次注射，常规每点注射0.5～2.0ml，一般2～4点，息肉基底充分抬起后分批圈套，一般先从巨大息肉的一侧开始圈套，再到息肉的中间，由中间再到另一侧，逐步圈套电凝电切，最后观察整个息肉的切除情况。息肉切除后，用五爪钳收回，送病理化验。吸尽肠腔内残余血迹，观察息肉残端有无出血。无蒂息肉和直径＞2.5cm的广基息肉或侧向发育型病变切除后，均使用金属钛夹夹闭创面，防止出血。带蒂息肉经上述方法切除后，创面好，无出血。操作完毕，尽量吸尽肠腔内残余气体，避免术后胀气［4］。密切观察患者的神志、表情、血压、心率、心律等，如有异常，及时采取措施。

2.3 术后护理 术后禁食30min，后进流质饮食1d，食物以温凉为宜，以后可半流质，渐至普食。忌粗纤维、生硬、辛辣等刺激性食物，忌烟酒，并保持大便通畅，便秘者需用缓泻剂。避免服用活血药物。指导患者两周内避免重体力劳动，以免引起迟发性出血。指导患者严格执行术后3个月、6个月、1年各复诊一次，以后5年内每年复诊一次。

3 讨论

肠镜下摘除巨大息肉具有创伤小、恢复快、经济负担轻等优点，并扩展了微创治疗的范围。医护人员的配合至关重要，默契的合作是手术成功的保证。（1）术前：做好患者的心理护理，消除其紧张和恐惧心理，告知内镜下治疗时无痛苦，时间短，术后不影响正常生活，使其能轻松面对。向患者介绍同病种患者治愈的案例，增强患者的信心，使之以最佳的心态配合治疗。不同的患者可采取不同的肠道准备方法。对于长期便秘者，可在术前2～3d预先给予通便治疗，同时指导其进半流质或流质饮食。对于手术前肠道准备失败者，可采取清洁灌肠。如仍不理想者，则改日重新行肠道准备，再行手术。根据肠道准备效果判定［5］，达到清洁度1级为最佳，清洁度3级者，不能行内镜下高频电治疗；（2）术中：用一次性注射针注射初起时，推注溶液的速度宜慢，待息肉稍有隆起后，再加快，至息肉充分隆起，但有时肠腔较窄，此时注射的量不宜过多，否则会挡住视野。用圈套器行套扎时，需缓慢收拢，如息肉由红变成紫红色，说明松紧合适，应停止收拢，可开始通电切割。EPMR术时，提前准备好2个钛夹推送器，有利于节约安装钛夹的时间，迅速关闭创面，注意控制钛夹释放的速度，旋转到理想的方向后再行夹闭；（3）术后：指导患者注意观察大便的颜色，如有血便或剧烈腹痛，及时到医院就诊。关注病理结果，如有息肉癌变累及脉管或黏膜下层，建议再行手术。告知患者术后定期复查肠镜，以便发现残留息肉、遗漏病变或新生病灶，及时发现并发症，做好随访工作，建立随访登记本。

总之，对于直径大于2cm的巨大息肉，经内镜下治疗，有效减轻了患者的痛苦，收到了让患者满意的效果。但此手术时间长，危险性大，术前医、护、患都要做好充分的心理准备，并签署手术治疗同意书。手术过程中，医护人员需胆大心细，密切配合，注意力高度集中，以避免手术不当而发生并发症。

［1］欧双凤.结肠息肉高频电治疗术的护理［J］.南华大学学报（医学版），2001，29（2）：215－216.

［2］张轶群，姚礼庆，徐美东，等.结直肠大息肉的内镜下治疗［J］.中华消化内镜杂志，2005，22（1）：60－62.

［3］李俊，杨太明，黄华，等.金属钛夹在预防内镜电切除消化道息肉出血应用［J］.中国内镜杂志，2002，8（12）：52－53.

［4］刘运祥，黄留业.实用内镜治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：50－59.

［5］张宏博，成小娟，李军昌.结肠镜检查前肠道准备清洁效果的临床对比研究［J］.中华消化内镜杂志，2003，20（1）：37－38.