一例坏死性筋膜炎的伤口处理及护理体会

李玉兰 代琴玲 朱元真

（重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆400010）

坏死性筋膜炎（NF）是一种罕见的、潜在威胁生命的进行性感染性疾病，表现为感染沿深浅筋膜播散，在累及的血管内形成血栓，引起相应皮肤、皮下组织及筋膜组织坏死，多伴有毒血症［1］。NF可继发于任何皮肤损伤或血源性传播，之后快速扩展至整个肢体。因此，早期控制感染，正确处理伤口，是保住患者肢体，提高患者生存质量的关键。

1 病例介绍

患者男，36岁。入院前6d乘车时不慎撞伤右前臂，局部肿胀，疼痛，无皮肤破损，无骨折。自行前往当地医院“包中药”（具体成分不详）1d。饮酒后局部肿胀及疼痛加重，在当地医院输“消炎针”和换药5d（具体用药不详），症状未得到明显改善，右前臂肿胀加重，向上波及上臂中下段，右手掌肿胀明显，当地医院检查后，提示病情危急，立即送往我院我科治疗。入院时查体：患者右手掌、前臂、上臂下段明显肿胀，前臂皮肤苍白，肘部有大面积皮下瘀斑，可见大片黑色皮肤坏死，皮肤张力较高，有张力性水泡，桡动脉未能明显扪及，激惹试验（＋）。手腕及手指活动受限，活动时疼痛加重。急查血生化、凝血象、血图分析，结果示：钙2.05mmol／L，镁0.77mmol／L；凝血酶原活性度61%，凝血酶原标准化比值1.38，凝血酶原时间16.8；白细胞12.11×109／L，中性粒细胞百分比84.2%。创面分泌物培养提示：咽峡炎链球菌及铜绿假单胞菌生长。入院诊断：右前臂坏死性筋膜炎。

2 伤口创面处理过程及效果

2.1 彻底清创、VSD冲吸治疗 患者入院后，急诊行右前臂切开减压，清创加VSD负压引流术。术中见大量恶臭、灰白色脓液由前臂屈肌群与桡侧伸腕肌间隙涌出。用生理盐水、双氧水冲洗，见脓腔位于前臂后外侧至桡侧张力性水泡处，其内大量肌肉坏死，静脉内有血栓形成。彻底清除脓腔内坏死组织，并再次用大量生理盐水冲洗伤口后，放置VSD负压引流。术后用甲硝唑反复冲吸治疗，因感染重，局部组织坏死严重，VSD负压引流欠通畅。遂于第3天再次在全麻下行右前臂清创术，术中发现右前臂前外侧有约20cm×8cm斜行皮肤缺损创面，创面周围部分皮肤发黑坏死，大量恶臭灰白色脓液由该间隙内涌出；右肘关节后外侧有约10cm×10cm皮肤黑色坏死；彻底清创，再次用大量双氧水和生理盐水冲洗创面，右肘关节后外侧予以纱布引流，用生理盐水纱布覆盖，棉垫、绷带卷等包扎伤口。

2.2 加强换药，构建医护一体化伤口治疗模式 患者再次清创术后的第一天，由医生行常规伤口换药，局部用甲硝唑反复冲洗，盐水纱布、棉垫覆盖，绷带卷包扎。次日换药时，患者右前臂红肿、疼痛明显，伤口敷料被大量渗液浸湿，揭开敷料，可见右肘关节后外侧少量恶臭灰白色脓液流出，患者诉疼痛难忍，不能积极有效地配合伤口的处理。此时伤口治疗师介入，予疼痛评估，VAS法疼痛评分10分。遂予心理护理，遵医嘱予杜冷丁50mg肌肉注射。医护共同进行创面性质评估，待患者疼痛缓解后，再予伤口处理，继续清除伤口周围的坏死组织和脓液后，用甲硝唑、生理盐水彻底冲洗伤口，局部填塞银离子抗菌敷料引流，控制感染。外层敷料选用吸水性强的无纺布二级敷料包扎固定，每天换药一次。5d后，患者局部感染得到明显控制，创面可见新鲜肉芽组织，无脓液，予再次安置附带冲吸管的VSD，行冲吸治疗，促进创面肉芽生长和组织修复，为植皮做好前期准备。

2.3 外科植皮 患者行VSD负压冲洗引流装置冲吸治疗术后第5天，右前臂肿胀明显消退，局部无红肿硬结，无发热，各项炎性指标趋于正常，VSD负压冲洗引流装置引流未见脓液引出，有扩大清创加植皮术的指征。遂在全麻下行右上肢创面扩创术加右大腿取皮术加右前臂前外侧及右肘关节后外侧植皮术。术后加强取皮区和植皮区创面管理，采用新型湿性敷料换药，10d后间断拆线，皮瓣成活良好，取皮区创面愈合。

2.4 全身治疗 根据分泌物培养选择敏感抗生素，营养支持，对症处理。

3 护理

新型伤口处理技术及医护一体化的伤口处理模式，可以更加有效地进行伤口管理，促进创面愈合，减轻患者痛苦，缩短患者的住院时间，减轻患者的经济压力和精神压力，增强患者战胜疾病的信心。

3.1 正确评估伤口，根据伤口性质选用合适的处理方法。

3.1.1 外科性清创及抗生素应用是坏死性筋膜炎治疗的关键［2］病情许可下，清创要尽早、彻底。清创的方法包括手术清创、机械清创、化学清创、自溶性清创及生物清创等，具体采用哪种方法，应根据患者的病情、身体状况、经济状况等合理选择。外科清创最直接、最快速，但手术需要麻醉，可能引起疼痛、出血。自溶清创安全、方便、容易操作，病人一般无痛苦，但清创花费时间可能比手术清创花费时间长、费用高。伤口治疗师在对患者选择清创方法时，不但要充分评估患者的病情，包括局部评估和全身评估，还应加强与医生、患者间的沟通，充分评估患者的经济承受能力，心理压力及疼痛耐受力等，以确保清创彻底，达到最佳效果。

3.1.2 根据伤口特性选择合适的VSD负压冲洗引流装置冲吸治疗 VSD负压引流技术是用医用海绵材料覆盖或填充创面，再用生物半透膜对之封闭，使用专用负压机产生可控制的负压，来促进创面愈合的一种治疗方法。多种细菌感染的坏死性筋膜炎，一次清创往往不易彻底，且往往有多处潜在的腔隙坏死组织，不易被发现，而单纯用VSD封闭负压引流，不但坏死组织或分泌物容易堵塞引流管孔，而且会使创口变成乏氧的密闭环境，为厌氧菌的繁殖创造了条件［3］。故采用附带有专用冲吸管的VSD负压引流装置进行创面冲吸治疗，不但可以将冲洗液冲入到潜在腔隙，达到局部抗菌、抑菌或利用负压虹吸作用吸出坏死组织、脓液和毒素，控制感染及减少手术清创次数，还可加速创面部位的血液循环，促进创面肉芽组织的生长及新生血管网的形成，促进创面愈合或缩小创面，节约供皮。

3.1.3 根据伤口愈合的不同阶段，选择合适的新型湿润敷料，不仅可减轻患者的痛苦，减少换药频率，缩短每次换药的时间，还可促进创面的愈合，缩短患者的住院时间。

3.1.3.1 银离子敷料具有起效快、抗菌持久、锁定细菌、不易耐药等特点，在清创阶段配合使用银离子敷料换药，可有效对抗多种细菌，及时控制感染。藻酸盐银敷料及亲水纤维银敷料在渗出液较多的时候使用，含银敷料与渗液接触释放银离子，不但能充分发挥银离子的杀菌作用，藻酸盐和亲水纤维还能锁定细菌和进行创面的渗液管理。

3.1.3.2 取皮区及移植皮瓣的护理 游离皮瓣的存活有赖于皮片与创面建立有效血液循环［4］，所以游离植皮时，应保证彻底无坏死组织，无积血，移植的皮片紧贴创面，不留死腔。故在植皮后创面使用泡沫敷料覆盖，绷带均匀加压包扎，术后局部制动，不但可保证移植的皮瓣与创面紧贴，还可促进创面周围上皮的爬行和减少换药的次数，提高皮瓣的成活率。取皮区使用胶体油纱敷料加泡沫敷料覆盖，可减轻局部创面的出血、水肿和促进创面肉芽的生长及上皮的爬行，从而促进创面愈合，还可减少换药的次数和减轻患者换药时的疼痛。

3.2 抗生素的合理应用及分泌物培养标本的采集

坏死性筋膜炎的致病菌多为厌氧菌和多种致病菌的混合感染，抗生素的使用应遵循早期、足量、联合应用的原则。因此，及时作分泌物培养或血培养、药物敏感试验，根据培养结果，选择敏感抗生素，是坏死性筋膜炎治疗的关键措施之一。分泌物培养时，应注意先用生理盐水清洗创面和冲洗分泌物后，再采用“Z”字法或“10点连线法”取创面深部组织送检，以避免假阳性或者培养出皮肤上的正常细菌而影响抗生素的选用。该例患者入院时，创面取分泌物培养，提示咽峡炎链球菌及铜绿假单胞菌生长，遂予敏感药物三代头孢及左氧氟沙星抗感染治疗，效果良好。

3.3 全身营养支持治疗 营养失调可导致创面的炎症期延长，胶原合成减少，胶原细胞活动减少，血管细胞减少，对伤口愈合起反作用。该例患者身高175cm，体重60kg，体质指数（BMI）19.59，偏瘦。严重创伤、感染、清创、引流等，致蛋白质丢失较多，故应根据患者的体质指数及标准体重，核算患者的营养需求，制订合理的营养膳食计划，增加蛋白质、维生素、矿物质、微量元素等的摄入，不但可增强机体的免疫力，还对组织损伤的修复及创面的愈合起着极其重要的作用。

3.4 心理护理及疼痛管理 坏死性筋膜炎清创次数大多需两次以上。多次反复清创，往往给患者带来较大的痛苦，难以承受。若不及时对症处理，患者可能会因为难以忍受疼痛而放弃配合治疗，最终可能导致截肢的风险，严重影响生存质量。故每次换药、清创前，应做好患者的心理护理和疼痛评估，采用VSA疼痛评分法，当疼痛≥5分时，应采取干预措施，根据“三阶梯”止痛原则，遵医嘱合理使用止痛剂，待疼痛缓解后，再行清创或换药。在清创和换药过程中，注意观察病情，重视患者对疼痛的反应，允许患者发出疼痛信号，及时采取应对措施，可减轻患者的痛苦，增强患者战胜疾病的信心。

3.5 对临床伤口护理工作的启示 综合该例坏死性筋膜炎患者的伤口处理及护理过程，新型医护一体化伤口治疗模式的构建，医护伤口治疗团队的建立，伤口治疗师和伤口专科护士的积极参与，新型换药技术的革新，新型敷料的合理选用，伤口局部处理与全身支持治疗的结合，不同治疗方法的灵活应用，以及有效的疼痛管理和心理护理，使患者的感染创面在短时间内能得到及时有效的控制，保住了患者的肢体，提高了患者的生存质量，使伤口治疗师和伤口专科护士对未来伤口领域的发展充满信心，对复杂、疑难、慢性伤口的管理更加规范，更具专业性。

［1］陈杰，夏军，王思群，等.坏死性筋膜炎研究现状［J］.国际骨科学杂志，2011，32（2）：93－98.

［2］胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2010：99－102.

［3］柳晓杰，白晓东，刘贤华，等.VSD冲吸法治疗急性重症坏死性筋膜炎1例［J］.武警医学，2010，21（3）：256－257.

［4］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：186－187.