急诊PCI治疗急性心肌梗死合并心源性休克效果观察

徐林东，张福春，高 玮，郭丽君，张永珍，牛 杰，王贵松，崔 鸣，韩江丽

(1 天津市滨海新区大港医院，天津 300270;2 北京大学第三医院)

急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)病情危重，预后差。AMI患者CS的发生率高达7%～10%，药物治疗(包括溶栓)AMI合并CS的病死率高达70%～80%，也有病死率高达90%的报道［1］，内科药物治疗并不理想［2］。经皮冠状动脉介入术(PCI)能迅速、完全、持续地开通梗死相关动脉(IRA)，理论上有助于降低AMI合并CS患者病死率。对于急诊介入治疗AMI合并CS的效果，已有多个单中心小样本的临床报道［3～5］。现就53例AMI合并CS的患者行急诊PCI治疗的结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2000年1月～2011年5月于北京大学第三医院心脏中心AMI并发CS患者93例，男55例、女38例，年龄37～93(70.01±8.68)岁。同时排除非AMI原因引起的休克或血压下降者。AMI诊断标准:①持续胸痛≥30 min，含服硝酸甘油不缓解;②心电图表现为典型AMI，至少相邻两个导联ST段抬高≥0.2 mV;③肌钙蛋白定性阳性，肌酸激酶和肌酸激酶同工酶高于正常上限2倍。CS诊断标准:①收缩压＜80 mmHg，或原有高血压患者血压下降超过80 mmHg或收缩压＜100 mmHg或必须采取治疗能维持收缩压＞80 mmHg，持续半小时以上;②存在神志呆滞，或烦燥、四肢厥冷、大汗等周围血管灌注不足体征;③尿量＜15～20 mL/h。根据患者是否行PCI治疗分为两组:急诊行PCI者为PCI组，共53例;未行急诊PCI者为对照组，共40例。PCI组中，发病至IRA开通时间＜6 h者11例、≥6 h者42例，胸痛发生至介入治疗时间1～24 h。两组年龄、男女性别比例，合并高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟及心梗史情况差异无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 PCI组和对照组患者均常规给予抗血小板聚集药物及抗凝药物治疗，依照患者就诊时间以及知情同意的原则，放弃或选择急诊PCI治疗。常规给予患者面罩吸氧，静滴高浓度多巴胺(1～3 μg/kg ·min)，或合用去甲肾上腺素(0.1～0.3 μg/kg·min)血管活性药物维持血压，必要时给予主动脉内球囊反搏(IABP)支持，血压稳定后给予硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物治疗。顿服阿司匹林300 mg和硫酸氯吡格雷(波立维)300 mg或600 mg。PCI组介入手术采用经桡动脉或股动脉Judkins法，行冠状动脉造影明确病变，仅处理IRA。术中均在血管活性药物和IABP支持下维持血流动力学相对稳定。术前给予100 μg/kg肝素，神智不清者按估算体质量上限给予。置入支架成功定义为管腔残余狭窄＜30%。术后给予低分子肝素钙5000 U，皮下注射3～5 d，常规口服阿司匹林和氯吡格雷(波立维)，血栓负荷重者术中冠脉或静脉给予注射用替罗非班(欣维宁)，术后欣维宁维持24 h。

1.3 观察指标 记录PCI组、对照组住院病死例数、PCI亚组患者发病至IRA开通时间，计算两组病死率。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验;计数资料采用检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院病死率 PCI组住院死亡40例(75.0%)，对照组为48 例(81.0%)，两组相比，P ＞0.05。

2.2 PCI组不同发病至IRA开通时间者一般资料、治疗资料、住院病死率比较 IRA开通时间＜6 h患者和≥6 h的患者的病死率分别为54.55%(6/11)及85.71%(36/42)，IRA开通时间＜6 h患者的病死率较低(P＜0.01)。两类患者病变位于钝缘支、左旋支、右冠状动脉、左主干及术后达到完全再灌注的例数差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

AMI合并 CS患者病情危重、致死率高［6］。80年代以来随着溶栓治疗的临床应用，AMI合并CS的治疗取得了一些进展，但临床效果仍不令人满意［7］。随着PCI技术及循环辅助技术的发展，使AMI合并CS患者死亡率进一步降低。AMI合并CS为心肌细胞大量坏死导致循环衰竭从而引起的一系列恶性效应，能否尽快开通IRA挽救频临死亡的心肌细胞是影响预后的关键［8，9］。

研究表明，AMI并CS患者急诊PCI治疗 IRA开通率高;随着IRA开通，使IRA供血区的顿抑心肌细胞功能恢复，从而抑制休克的发展，降低患者死亡率［10］。早期(发病至IRA开通＜6 h)介入治疗对AMI合并CS患者心功能的恢复有积极作用［11］，而AMI 48 h后与1个月后行PTCA及支架治疗效果无明显差别［12，13］。本研究发现，PCI组患者发病到IRA开通时间＜6 h者只占20.7%，且住院病死率低于≥6 h者，提示从发病至IRA开通时间过长，心肌细胞死亡过多可能是本研究结果与以往文献报道产生差异的原因，并影响急诊PCI治疗AMI合并CS患者的预后。休克症状出现时往往提示死亡心肌细胞达到40%以上，发病至IRA开通时间越长对患者预后越不利。本研究结果也提示，进一步缩短发病至IRA开通时间，有望降低PCI治疗AMI合并CS患者的近期住院病死率。在欧美等发达国家，也只有1/4左右的AMI患者能够得到及时的PCI治疗［14］。

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