右输尿管下段结石并反射性无尿1例报告

林哲放，李晓东，潘明军，张宏泽，赵开东，王 寅

(本钢总医院，辽宁本溪117000)

患者女，45岁。因突发右下腹疼痛5 h入院，无发热，无恶心及呕吐等。查体:BP 120/70 mmHg。右侧输尿管走行区有触压痛，右侧肾区有轻叩击痛，无腹肌紧张及反跳痛。12 h尿量仅10 mL。尿常规示RBC(++)/HP，WBC 2～5个/HP;血常规 WBC 10.2 ×109/L，N 0.71;BUN 6.55 mmol/L，Cr 138 μmol/L，血电解质检查无异常。超声检查提示右侧肾积水，右侧输尿管中上段扩张，左侧肾轻度积水，左侧输尿管无扩张;腹部X线平片(KUB)检查提示右侧输尿管下段结石可能性大，CT检查发现双肾体积大小正常，双肾盂轻度积水，右侧输尿管扩张，右侧输尿管下段结石(大小约0.4cm×0.3cm)。临床诊断:右侧输尿管下段结石并反射性无尿。予多巴胺、速尿等药物治疗后仍尿量无改善。立即于双阻滞麻醉下行输尿管镜探查，进入右侧输尿管约2.5cm后发现一约长0.4cm的结石，以取石钳钳夹取出;左侧输尿管镜探查发现管腔通畅;探查完毕后，留置双侧D-J管顺利。术后尿量维持在2 100 mL/d左右。术后7 d化验血BUN、Cr正常后出院。双侧D-J管留置1个月，期间两次复查静脉尿路造影(IVU)提示双肾功良好，上尿路通畅。门诊D-J管拔出后排尿正常。随访半年无异常。

讨论:反射性无尿临床少见，文献报道较少，易延误诊治。早期被列入急性肾功能衰竭范畴，但肾脏内科和泌尿外科专著中很少涉及，至今亦未见统一定义。目前的定义仍由1980年Hull等［1］提出，指一侧肾脏或输尿管受到某种刺激或损伤，或某一脏器发生严重疼痛时，通过某种反射性机制，使双侧肾脏同时停止泌尿。早期处理不当，可导致严重的肾功能衰竭［2］。

反射性无尿的发生机制尚未明确，普遍认为是弥漫性肾内小动脉痉挛或双侧性的输尿管痉挛。而单侧输尿管完全梗阻亦可引发对侧肾脏小动脉收缩。当外因导致单侧输尿管痉挛后通过神经反射引起对侧输尿管亦发生痉挛，双侧肾盂内压力迅速升高，通过神经血管反射使肾内小动脉痉挛，肾小球滤过停止。解除肾盂内压力后，神经血管反射消除，肾内小动脉痉挛缓解，重新恢复肾小球的滤过。

关于该病的诊断，复习文献报道，符合以下情况者需考虑反射性无尿:诱因:单侧肾或输尿管疾病(如结石、肾肿瘤栓塞治疗［3］、器械操作、外伤［4］等);其他脏器的疼痛、心绞痛等;突发急性无尿(24 h尿量＜100 mL);经对症解痉、阵痛、利尿治疗后尿量无明显增加，SCr及BUN进行性增高［5］;B超或CT检查提示双肾轻度积水，双侧输尿管轻度扩张;排除肾前及肾后因素导致的无尿情况。

反射性无尿一旦确诊应立即行膀胱镜下双侧输尿管内置入D-J管或输尿管导管引流。文献报道，使用输尿管导管引流优点是可以分别观察记录两侧肾脏的泌尿量及性状，操作简单、快速，费用低。有学者［6］报道，反射性无尿患者经急诊留置D-J管后，一般1～2周肾功可恢复正常。插管失败则行肾造瘘或超声引导下肾穿刺置管引流，解除梗阻，尽快恢复肾功能［7］。关于儿童反射性无尿病例几乎均有先天性上尿路梗阻［8］，治疗方法同成人。国外文献报道，正常情况下，当有单侧输尿管梗阻，对侧肾脏保留其正常功能。但单侧输尿管阻塞亦可能导致反射性无尿和急性肾功能衰竭［9］，需行血液透析治疗数日，病情才能逐渐好转。另有报道，成人单侧输尿管结石并梗阻在体外冲击波碎石术后出现反射性无尿［10］，经过逆行插管处理，肾功逐渐恢复。本例在解除上尿路梗阻后病情迅速恢复，排尿恢复后肾功能亦很快得到恢复。但梗阻一经解除，有大量尿液排出，应注意防治水、电解质紊乱和感染［11］。

［1］Hull JD，Kumar S，Pletka PG.Reflex anuria from unilateral ureteral obstruction［J］.J Urol，1980，123(2):265-266.

［2］邵欢，郭晓，陈馨，等.成人反射性无尿三例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2010，31(9):638.

［3］Kervancioqlu S，SirikciA，Erbaqci A.Reflex anuria after Tumor embolization［J］.Cardiovasc Int Radiol，2007，30(2):304-306.

［4］易斌，黄珊，魏明发，等.小儿反射性无尿［J］.中华小儿外科杂志，2002，23(3):281-283.

［5］周益龙，张道习.肾—肾反射性无尿5例报告［J］.中华医学写作杂志，2001，8(6):647-648.

［6］江先汉，李逊，何永忠，等.肾绞痛致反射性无尿的诊断及治疗［J］.中国医师进修杂志，2010，33(20):68-69.

［7］王成元，邹龙云，刘玉杉，等.肾—肾反射性无尿5例［J］.现代泌尿外科杂志，2002，7(3):178-179.

［8］谢华，徐卯升，耿红全.儿童反射性无尿7例报告［J］.中华小儿外科杂志，2005，26(12):638-641.

［9］Gholyaf M，Afzali S，Babolhavaegi H，et al.Reflex anuria affecting both kidneys following hysterectomy［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2009，20(1):120-123.

［10］Catalano C，Comuzzi E，Davì L，et al.Reflex anuria from unilateral ureteral obstruction［J］.Nephron，2002，90(3):349-351.

［11］唐小明.反射性无尿2例分析［J］.中国误诊学杂志，2006，6(19):3867-3868.