泌尿系结石诊断和治疗的临床研究

蔡永洁，姜书传

(皖南医学院弋矶山医院泌尿外科，安徽 芜湖 241001)

在过去的30年中关于泌尿系结石的流行病学、病理生理学、诊断和治疗的研究取得了巨大的进展。本文就泌尿系结石的流行病学、诊断和治疗进行综述。

1 泌尿系结石的流行病学研究

回顾近三十年来发表在国内外关于泌尿系结石诊断及治疗的重要文献发现泌尿系结石的发病具有世界性分布，在气候炎热的国家比较常见，男、女性发病率分别为12%和6%。不同年龄、种族和地区的患病率不同，黑人男性的发病率是1%左右，而白人男性则为10%[1-2]。泌尿系结石在儿童中的发病率较低(约占3%)；男性20岁以后发病率不断增加，40～60岁达到峰值；女性发病高峰在30岁左右，50岁后呈减少趋势[3]。而且泌尿系结石是一种容易复发的疾病，据估计，没有经过临床治疗的泌尿系结石患者50%将会在5年和10年之内复发，但临床治疗可降低近一半的复发率[4]。泌尿系结石与多种系统性疾病密切关系。有人提出2型糖尿病患者因为尿酸高而更容易产生结石[5]。也有研究认为肥胖与代谢综合征的患者因草酸钙和尿酸而引起结石。与正常人相比，体重指数(BMI)大于30的男性其结石的发病率要高30%，而BMI超过30的女性则比正常人的发病率高60%[6]。

2 泌尿系结石的诊断

至今尿路结石的诊断主要依靠三种影像学检查：腹部平片、泌尿系B超和静脉肾盂造影。静脉肾盂造影由于电离辐射及需要使用含碘造影剂而相对不便，而且有近10%的患者检查时出现碘剂过敏[7]。超声是一种非侵入性、廉价的检查，但是它对操作者要求较高，且对于肥胖及位于输尿管中段的结石患者具有一定的局限性。尽管如此，对于有经验的操作者，超声的灵敏度可高达96%，而且如果结合腹部平片，超声的灵敏度可以进一步提高[7]。1995年，史密斯发现CT有较高的灵敏度(95%)和特异性(98%)，现已经成为诊断肾脏和泌尿系结石的金标准[8]。目前CT由于其具有扫描速度快、不需要碘造影剂、可计算结石的大小及密度等优点而被广泛应用。

3 泌尿系结石的治疗

泌尿系结石的治疗分为药物治疗和手术治疗，首先，泌尿系结石的形成与机体新陈代谢(如钙代谢、草酸代谢、尿酸代谢、胱氨酸代谢及腺嘌呤代谢)的异常密切相关的，所以根据机体代谢异常的不同，结石的主要成分也有所不同，如含钙结石、尿酸结石、胱氨酸结石、黄嘌呤结石等。影响尿结石形成的代谢因素主要包括高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿及低枸橼酸尿等，利用药物纠正这些代谢异常后一般可预防结石复发。目前临床上对于直径小于6 cm、表面光滑、结石以下尿路无梗阻的结石可使用钙通道阻滞剂(硝苯地平)及α-肾上腺素能受体阻滞剂(多沙唑嗪、特拉唑嗪、坦洛新)，其作用机制是通过缓解输尿管平滑肌痉挛来增加输尿管的功能直径，从而有利于结石的排除。有些报道[9]认为以上药物联合糖皮质激素可以有效减少尿路水肿，而且排石效果可以维持较长时间。对于最大直径为8 mm的结石，美国泌尿协会提出的meta分析报告其4周结石清除率可提高29%[10]。据统计，约有4%的患者食用排斥治疗后出现低血压、心悸等不良反应，但是长期的药物不良反应仅为1%[11]。目前对于疼痛已控制、无感染、无心绞痛及半个月内无脑血管意外的患者，尿路结石小于1 cm时使用α-肾上腺素能受体阻滞剂已经形成一种趋势，但是由于潜在的不良后果，是否联合糖皮质激素则值得商榷。

尿路结石的手术治疗包括传统的开放手术和微创治疗，随着尿路结石的微创治疗方法不断发展和普及，临床上常用的微创治疗方法有体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、输尿管镜碎石术(ureteroscopylithotripsy，URL)、腹腔镜取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)、经皮肾输尿管镜碎石术(percutanenephrolithotomy，PCNL)等。

ESWL于1981年由德国的Chaussy等引入到临床实践，由于其低侵袭性和不良反应发生率较低，迅速成为世界各地治疗泌尿系结石的首选方法[12]。目前临床大多使用的是电磁冲击波发生源，而复式脉冲碎石效果好，损伤面积相对减少，已成为体外冲击波碎石机的发展方向。但是并不是所有的上尿路结石都适合使用ESWL，其并发症主要有血尿、肾绞痛、术后形成输尿管石街、对肾脏及周围器官的损害[13]。目前人们使用CT扫描结果来评估结石密度，并以此用来预测碎石效果。CT值越大，结石密度越大，碎石效果越差。因此泌尿系结石CT值低于500 UH时，碎石的成功率可达100%，当结石CT值在500～1 000 UH之间时，碎石的成功率为85.7%，而结石密度在1 000 UH以上时，有效碎石率仅为54.5%[14]。对于不同位置体外冲击波碎石治疗的效果也不同，有研究认为小于2 cm的肾结石使用体外碎石治疗效果最好，成功率为71%～91%[15]。在合理选择患者时，对于肥胖者而言，皮肤和结石的距离是第2个影响碎石效果的因素，大于10 cm的距离效果较差。而在老年人中，ESWL已被证明是一种有效的治疗方法，其彻底清石率为78%，而且不会出现与年龄有关的并发症[16]。目前，ESWL的适应证：治疗非肥胖患者(BMI小于30)，直径小于2 cm的肾结石，直径<1 cm的输尿管中、上段结石，CT密度小于1 000 UH的结石，与皮肤距离小于10 cm的结石。禁忌证：孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严重肥胖或骨骼畸形；高危患者如心力衰竭、严重心律失常；未接受治疗的急性尿路感或泌尿系活动性结核。

URL已逐渐成为输尿管中、下段结石的首选治疗方法，对合并息肉的结石、患侧肾功能不全、重度肾积水、阴性结石、孕妇输尿管结石以及ESWL后石街形成等情况更是一种有效的治疗方法[17]。Devarajan等[18]认为，输尿管镜在治疗输尿管结石时，中、下段结石的清除率明显要高于上段，这是因为输尿管上段结石容易被冲入肾盂内。如果结石进入肾盂内，我们可以在置放双J管后行ESWL。URSL碎石能力强，振幅不超过2 mm，对黏膜的损伤较轻，没有长期的不良反应，具有碎石彻底、损伤小、恢复快等优点，其碎石率在80.0%～90.0%[19]。

RLU是自20世纪90年代逐渐发展的一项技术。1992年Rab等[20]首次用来经腹腔途径行输尿管远端切开取石术，并取得成功；Gaur[21]采用水囊法扩张腹膜后间隙进行后腹腔镜输尿管切开取石术；而在我国，陈建国等[22]在1996年首次成功地在腹腔镜下行肾盂输尿管切开取石术，从而使后腹腔镜手术得到迅速推广。Gaur等[23]认为使用后腹腔镜治疗输尿管结石手术切口小、术中出血少、创伤小、手术风险小、术后痛苦轻、住院时间短、并发症少等优点。腹腔镜治疗输尿管结石的适应证如下：无法行ESWL、URSL及PCNL或经治疗失败者，合并输尿管病变者，结石较大、较硬、结石嵌顿时间长，完全性梗阻的孤肾结石[24]。使用RLU的患者无需忍受排石过程的痛苦。

PCNL于1976年由Fernstrom等[25]提出。与传统开放手术相比，PCNL手术切口明显减小，从而降低了术后疼痛不适及恢复时间，并且有效地降低了于创口有关的并发症；如果术后复查KUB或者泌尿系彩超提示一期碎石效果不佳，可以使用相同的通道再次甚至多次手术，直至取石满意为止，所以取石效果明显得到提高[25]。此外PCNL对孤立肾患者的肾功能影响较低[26]。经皮肾镜的并发症发病率15%左右，不同病情患者并发症轻重不一[27]。在60%～100%的患者中，PCNL可有效清除大于2 cm的肾结石[28]。PCNL最常见的并发症为术中大量出血，发生率为1.4%～17.5%，而输血率为5%～10%。当穿刺点选择在第12或第11肋时，因高压的灌注液渗入胸膜腔而产生胸水，其发生率为2%～12%。其他一些不常见的并发症如结肠、肝、脾的损伤，其发生率不到1%[29]。PCNL有多种碎石方法，Olbea等[30]研究表明，超声碎石及气压弹道的联合使用可有效提高结石清除效率，并且对不同成分的结石均有良好的效果。经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石在临床实践中不断地进步，奠定了该技术在上尿路结石治疗中不可替代的地位。

综上，泌尿系结石与糖尿病、代谢综合征和肥胖之间有着密切的关系。CT平扫是目前诊断尿路结石的金标准。在合理使用α-肾上腺素能受体阻滞剂的基础上，药物治疗能有效增加小于8 mm尿路结石的排石率，并能减轻患者的痛苦。ESWL是治疗直径小于2 cm的肾结石及直径<1 cm的输尿管中、上段结石的首选方法。经皮肾镜可用于治疗直径大于2 cm的肾结石，而输尿管镜则适合用于输尿管下段及上段大于1 cm的结石。治疗方法的选择除了应考虑结石部位、大小、密度以外，还要考虑医院的设备条件、医生的技术水平、患者的全身情况和治疗意愿、所需费用等才能作出最合理和适当的选择。

参考文献：

[1]Herr HW．Cutting for the stone：the ancient art of lithotomy[J]．BJU Int，2008，101(10)：1214-1216．

[2]Johnson CM，Wilson DM，O’Fallon WM，et al．Renal stone epidemiology：a 25-year study in Rochester，Minnesota[J]．Kidney Int，1979，16(5)：624-631．

[3]Cameron MA，Sakhaee K，Moe OW．Nephrolithiasis in children[J]．PediatrNephrol，2005，20(11)：1587-1592．

[4]Borghi L，Schianchi T，Meschi T，et al Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria[J]．N Engl J Med，2002，346(2)：77-84．

[5]Cameron MA，Maalouf NM，Adams-Huet B，et al．Urine composition in type 2 diabetes：predisposition to uric acid nephrolithiasis[J]．J Am Soc Nephrol，2006，17(5)：1422-1428．

[6]Sakhaee K，Maalouf NM．Metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis[J]．Semin Nephrol，2008，28(2)：174-180．

[7]Heidenreich A，Desgrandschamps F，Terrier F．Modern approach of diagnosis and management of acute flank pain：review of all imaging modalities[J]．Eur Urol，2002，41(4)：351-362．

[8]Sourtzis S，Thibeau JF，Damry N，et al，Bellemans M．Radiologic investigation of renal colic：unenhanced helical CT compared with excretory urography[J]．AJR Am J Roentgenol，1999，172(6)：1491-1494．

[9]Dellabella M，Milanese G，Muzzonigro G．Medical-expulsive therapy for distal ureterolithiasis：randomized prospective study on role of corticosteroids used in combination with tamsulosin-simplified treatment regimen and health-related quality of life[J]．Urology，2005，66(4)：712-715．

[10]Preminger GM，Tiselius HG，Assimos DG，，et al．EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel． 2007 guideline for the management of ureteral calculi[J]．J Urol，2007，178(6)：2418-2434．

[11]Hollingsworth JM，Rogers MA，Kaufman S，et al．Medical therapy to facilitate urinary stone passage：a meta-analysis[J]．Lancet，2006，368(9542)：1171-1179．

[12]Skolarikos A，Alivizatos G，de la Rosette J．Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years later：complications and their prevention[J]．Eur Urol，2006，50(5)：981-990．

[13]Teichman JM．Litholtripsy[J]．Curt OpinUrol，2002，12 (4)：305．

[14]Gupta NP，Ansari MS，Kesarvani P，et al．Role of computed tomography with no contrast medium enhancement in predicting the outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary calculi[J]．BJU Int，2005，95(9)：1285-1288．

[15]Yilmaz E，Batislam E，Basar M，et al．Optimal frequency in extracorporeal shock wave lithotripsy：prospective randomizaed study[J]．Urology，2005，66(6)：1160-1164．

[16]Sighinolfi MC，Micali S，Grande M，et al．Extracorporeal shock wave lithotripsy in an elderly population：how to prevent complications and make the treatment safe and effective[J]．J Endourol，2008，22(10)：2223-2226．

[17]辛军，庄建良，黄书堤，等．输尿管镜下气压弹道碎石的临床应用[J]．中国微创外科杂志，2004，4(2)：102-103．

[18]Devarajan RM，Ashra F，Beck RO，et al．Holmium：YAG lasertripsy for ureter-ic calculi：an experience of 300 procedures[J]．Br J Urol，1998，82：342-347．

[19]Ceylan K，SunbulO，Sahin A，et a1．Ureteroscopic treatment of ureteral lithiasis with pneumatic lithotripsy：analysis of 287 procedures in a public’hospital[J]．Urol Res，2005，33(6)：422-425．

[20]Raboy A，Ferzli GS，Iaoffreda R，et a1．Laparcoscopicureterlithhoromy[J]．Urology，1992，39(3)：223-225．

[21]GaurD D．Laparoscopie operative ureterolithotomy：use of a new device[J]．Urology，1992，148：1137-1139．

[22]陈建国，陆曙炎，张焕兴，等．腹腔镜腹膜后途径肾盂输尿管切开取石术(附12例报告)[J]．中华泌尿外科杂志，1996，17(11)：660-662．

[23]Gaur DD．Agarwal DK，Purohit KC．Retroperitoneal Laparoscopic nephreclomy：initial case report[J]．J Urol，1993，149：103-105．

[24]Demiret D，Gulmez I，Ekmekcioglu O，et al．Ret roperitoneoscopic ureterolit- hotonly for the treatment of ureteral calculi[J]．Urollnt，2004，73(3)：234-237．

[25]Fernström I，Johansson B．Percutaneous pyelolithotomy．A new extraction technique[J]．Scand J UrolNephrol，1976；10(3)：257-259．

[26]Canes D，Hergarty NJ，Kamoi K，et al．Functional outcomes following percutaneous surgery in the solitary kidney[J]．J Urol，2009；181(1)：154-160．

[27]Razvi HA，Denstedt JD，Chun SS，et al．Intracorporeal lithotripsy with the holmium：YAG laser[J]．J Urol， 1996，156(3)：912-914．

[28]Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al．AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations[J]．J Urol，2005，173(6)：1991-2000．

[29]El-Nahas AR，Shokeir AA，El-Assmy AM，et al．Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy：study of risk factors[J]．Urology，2006，67(5)：937-941．

[30]Olbert P，Weber J，Hegelf A，et a1．Combining lithoclast and ultrasound power in one device for percutaneous nephrolithotomy：in vitro results of a novel and highly efective technology[J]．Urology，2003，6l(1)：55-59．