辨证治疗前交通动脉瘤术后并发症1例

王 艳，张 捷，姚爱娜，梁雪玲，贾淑红

（山西中医学院第三中医院，山西 太原030006）

前交通动脉瘤术后并发症涉及消化系统、呼吸系统、循环系统、内分泌系统，甚至可危及生命。辨证治疗脑血管术后并发症可缩短疗程，提高患者生活质量。笔者治疗1例典型病例效果较好，介绍如下。

1 病案资料

王某，男，54岁。平素间断性前额轻微疼痛，休息后可缓解，未重视。2011年2月8日无明显诱因出现前额疼痛较前加重，未治疗。2011年2月12日活动时突发四肢无力摔倒，伴恶心、呕吐、呈喷射状，不伴意识障碍。就诊于当地县人民医院，查头颅CT示蛛网膜下腔出血。予以20%甘露醇、呋塞米等药脱水降颅压对症治疗。2月14日突发意识障碍，立即送往省级医院，头颅CT扫描示蛛网膜下腔出血，合并出血破入脑室，查数字减影血管造影（DSA）示前交通动脉瘤破裂。2011年2月19日在全麻下行前交通动脉瘤夹闭术，给予缓解脑血管痉挛、降颅压等治疗。术后先后出现脑积水、颅内感染（体温40.1℃）、上消化道出血、双肺霉菌感染、深静脉留置针感染，分别予以脑室腹腔分流术3次，侧脑室引流术2次，腰椎穿刺脑脊液置换术数次，气管切开术，予以抗炎、止血、保护胃黏膜，纠正酸碱平衡紊乱等治疗（具体治疗经过不详）。病情趋于平稳，于2011年5月15日停止输液，2011年5月23日转入我院。

入院时四肢瘫痪，吞咽困难，失语，夜休可，二便调，舌质淡苔燥，脉细数。检查：T37.3℃，P90次/min，R22次/min，BP120/80mmHg。意识模糊，失语，发育正常，营养差，被动体位，查体欠合作，时间、地点、人物定向力检查不合作，反应能力减退，计算力检查不合作，嗅觉、双眼视力检查不合作。双上睑无下垂，双侧眼裂无增大，双眼球无突出及凹陷，左侧瞳孔直径约3.5mm，直接、间接对光反射消失，右侧瞳孔直径约3.0mm，直接、间接对光反射灵敏。双侧软腭上抬无力，双侧咽反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，双肺底可闻及湿啰音。心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肠鸣音2～4次/min。四肢肌容积正常，肌力2级，肌张力高，双侧肱二头肌肌腱反射、膝反射（+），双侧巴彬斯基征（-）。气管切开处疤痕已基本愈合，留置胃管。既往身体健康。入院诊断中风，中脏腑，证属气阴两虚。西医诊断为蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤夹闭术后，脑室腹腔分流术后，肺部炎症。

血细胞分析WBC13.34×109/L、Neu%79.3%，Lym%13.5%，尿常规检查草酸钙少许，肝功检查ALP254.9U/L，肾功检查CREA57umol/L，痰培养加药敏示大肠埃希氏菌、对舒普深敏感，凝血4项、便常规、电解质、血流变及心电图均未见异常。2011年5月24日头颅CT示①左侧基底节区及侧脑室体旁低密度影，考虑软化灶形成。②鞍上池内血管瘤术后改变，脑积水分流术后改变。

入院后完善相关检查，给予神经内科疾病护理常规，一级护理，鼻饲流质饮食，持续低流量吸氧（2L/min），给予抗血小板聚集、抗感染、利痰、调节心率、保护胃黏膜口服药物治疗，改善循环、营养神经静脉滴注药物治疗，给予辨证针刺及床旁康复训练治疗。治疗第5天出现高热，咳嗽咳痰症状较前加重，痰多色白质稀，咳痰无力，小便黄，大便通畅，舌质红苔燥，脉细数。查T38℃，P100次/min，R21次/min，BP116/76mmHg，SO2 85%。神志呈嗜睡状态，失语，精神差，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音明显减弱，双肺底可闻及痰鸣音。肺部螺旋CT示双肺上叶、下叶上段及左叶舌段散在结节影。痰培养加药敏示霉菌感染。给予氟康唑氯化钠注射液对症治疗1周，其余治疗不变。症状无明显改善，6月2日加用口服中药治疗。辨证证属气阴两虚，痰浊阻肺。治以益气养阴，健脾清肺化痰，方用生脉散加减。药用党参15g，麦冬12g，五味子12g，太子参12g，沙参12g，扁豆12g，白术12g，黄芪15g，枳实10g，炒麦芽15g，瓜蒌15g，桔梗12g，枇杷叶12g。日1剂，水煎早晚分服。6月7日复查，WBC6.33×109/L，Neu%66.8%，Lym%20.5%。6月10日一级护理改为二级护理。6月21日吞咽困难症状消失，查双侧软腭上抬有力，双侧咽反射稍迟钝，拔除胃管。6月23日意识转清，可发出多字音节，偶有咳嗽，痰液较前明显减少，无发热症状。7月8日咳嗽、咳痰消失，精神佳，可扶助行器下地缓慢行走。生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，四肢肌力4级，出院。

2 讨 论

颅内动脉瘤是常见的脑血管病之一，前交通动脉瘤约占颅内动脉瘤的30%，目前对于颅内动脉瘤的治疗主要有手术夹闭和血管内介入栓塞两种方法[1]。年龄、是否有高血压病史、Hunt-Hess分级和Fisher分级，以及动脉瘤的特征都是影响患者手术预后的主要因素[2]。研究表明，中医治疗脑血管病术后并发症疗效显著，对降低致残率、死亡率，提高生活质量具有重要的意义。生脉散可通过阻断脑组织中一氧化氮的合成，使大鼠因脑缺血而引起的皮质梗死明显减轻，有较好的预防脑局部缺血的作用[3]；太子参、沙参、扁豆、白术、黄芪含有微量元素、氨基酸、糖类、苷类等物质，有促进机体代谢、增强或调节机体免疫力等作用[4]。枳实含黄酮苷、对羟福林等成分，有抑制血栓形成、增加脑血流量、降低脑血管阻力、调节胃肠收缩节律的作用。炒麦芽含α-、β-淀粉酶、大麦碱A、B等成分，可调节胃肠功能，抗真菌活性[4]。瓜蒌含瓜蒌酸、皂苷等成分，能降低血浆黏度、红细胞聚集指数，抑制血小板聚集及减少TXA2的形成，提高巨噬细胞活性，促进免疫[5]。桔梗含皂苷等成分，有抗炎、抗自由基、调节血脂等作用[6]。枇杷叶中含橙花椒醇、金合欢醇、酒石酸等成分，具有抗炎止咳、抗病毒、抗氧化等作用[7]。诸药合用，共同调节机体生理功能而收到效果。

[1]中华神经学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病的诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-381.

[2]苏万东，吴承远，宫杰，等.影响前循环动脉瘤夹闭术预后的相关因素分析[J].山东医药，2006，46（3）：18.

[3]文朝阳，丰平.生脉散预防脑局部缺血的机理探讨[J].北京中医，2002，21（3）：172-173.

[4]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2005：501-504，506，548.

[5]滕勇荣，王连侠，张永清.瓜蒌药理研究进展[J].齐鲁药事，2010，29（7）：417-418.

[6]泰阳，侯建平，梦建国，等.桔梗的药理学研究进展[J].现代中医药，2009，29（6）：74-75.

[7]李婷，林文津，徐榕清，等.枇杷叶的化学成分和药理作用研究进展[J].中国野生植物资源，2010，29（5）：11-14.