论《黄帝内经》“有故无殒，亦无殒”的含义及临床意义

金 磊 刘喜明 中国中医科学院广安门医院糖尿病实验室（北京100053）

“有故无殒，亦无殒”出自《素问·六元正纪大论》，原文载：黄帝问曰：“妇人重身，毒之何如？”岐伯曰：“有故无殒，亦无殒也。”帝曰：“愿闻其故何谓也？”岐伯曰：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。［1］”

1 “有故无殒”释义

从字面意义看，“故”即缘故、缘由，《说文》曰：“故，使为之也。”“殒”原意为“死亡”，在此引申为“损伤、损害”［2，3］。“无”有两个意思，其一为“没有”，其二，“无”通“勿”，意为“不要”，如《列子·说符》中有“子无扑矣，子亦犹是也”。又如《孟子·告子上》孟子曰：“无或乎王之不智”。

从上下文看，首先，此段文字之前，黄帝和岐伯着重讨论了用寒远寒、用热远热的临床用药原则及违背此原则可能出现的后果，下文则主要谈到五郁致病的治疗原则。其次，岐伯在黄帝的追问下，对“有故无殒亦无殒”做了进一步的解释：大聚大积，其可犯也，衰其大半而止，过者死。可见，“有故无殒”所讲的是用药原则问题。

历代医家多数认为“有故无殒”的“故”是指癥瘕积聚等病症。唐代王冰注解云：故，谓有大坚癥瘕，痛甚不堪，则治以破积愈癥之药。是谓不救必乃尽死，救之盖存其大也，虽服毒不死也。上无殒，言母必全；亦无殒，言子亦不死也。明代李中梓在《内经知要》中认为：故者，大积大聚之故。有是故而用是药，所谓有病则病当之，故孕妇不残，胎亦不残也。张景岳在《类经》指出：重身，孕妇也；毒之，谓峻利药也；故，如下文大积大聚之故。有是故而用是药，所谓有病则病受之，故孕妇可以无殒，而胎气亦无殒也。清代汪昂在《素问灵枢类纂约注》中云：有故，大积大聚是也。内既有故，则毒药自病当之，故母与胎，皆无患也。张志聪《黄帝内经素问集注》曰：此言胎孕积聚，亦有阴阳寒热之分，所当远寒而远热者也；重身，谓妊娠而身重；毒者，大寒大热之药也……五行之气各有盛有虚，有胜有郁，宜以寒热温凉顺逆而调之，设或有病而欲不远寒，不远也无伤于胎气，所谓有故无殒，然亦无过之而致殒也，即如大积大聚，乃属藏腑之五行尚其可犯寒而犯热者也，若过犯之则死，寒热温凉是谓四畏，可不顺诸。

综上所述，笔者认为：“重身”为怀孕，“毒”指大寒大热或峻猛的药物。这段话主要是讲妇女妊娠期的用药原则问题，“故”应解释为“疾病”或“（因为疾病的）缘故”，“无殒”意为“没有损害”，第二个“无”通“勿”，“殒”意为“损害”（动词）。本段的大意为：妊娠妇女因为有（大积大聚等）危重疾病，所以用大寒大热或峻猛的药物攻邪对孕妇（及胎儿）均没有损害，但要中病即止，待邪祛大半时停止用药，切勿过量用药而损伤了孕妇及胎儿。

2 “有故无殒”的临床意义

这段文字旨在提出妊娠期妇女的用药原则。古代医家在治疗妊娠期妇女疾病的过程中，将具有损害胎儿的药物加以总结，列为妊娠禁忌药。在《神农本草经》、《妇人大全良方》、《本草纲目》中记载了相同妊娠禁忌药物共计47种［4］。但“有故无殒”的理论提示我们，在临床实践中，可不必完全拘泥于此，在辨证准确的前提下大胆、灵活地遣药组方。

2.1 分清缓急，辨证施治

清代名医周学霆所著《三指禅·胎前全凭脉论》曰：黄芩安胎者也，乌头伤胎者也，而胎当寒结，黄芩转为伤胎之鸩血，乌头又为安胎之灵丹；焦术安胎者也，芒硝伤胎者也，而胎当热结，焦术反为伤胎之砒霜，芒硝又为安胎之妙药……无药不可以安胎，无药不可以伤胎，有何一定之方，有何一定之药也乎！尤怡在《金匮要略心典》中亦说：“以毒攻毒，非病盛气实，非峻药不能为功者，不可侥幸一试也，是在审其形之肥瘠，与病之缓急，而善其用焉。”可见，妊娠期妇女用药并无一定之规，但需要辨明轻重、缓急，力求方证对应为要。如张仲景用附子汤治疗妊娠妇女因阳虚寒甚、阴寒犯胎而致的脉弦发热，腹痛恶寒者，少腹如扇。方中附子大辛大热，有耗津液、损胎元之大弊，但因其又为扶阳、散寒、止痛之佳品，故仲景有是证则用是药，尊《素问》“有故无殒”之旨无疑。唐代孙思邈《备急千金要方》载半夏茯苓汤治疗妊娠恶阻，明代吴昆在《医方考·妇人门·半夏茯苓汤》中对本方中使用半夏进行了高度的评价：“或问半夏为妊娠所忌，奈何用之？余日：昔人恐久用而燥阴液，故云忌尔；若有恶阻之证，则在所必用也，故孙真人方之圣者也，其养胎之剂，用半夏者盖五方焉。”民国时期张锡纯治天津周良坡夫人，怀孕月余，症见呕吐五六日不止，勺水不存，大便不通，凡药入口即吐，病情危急，辨为上盛下虚，遂单用赭石四两，又重罗出细末两许，将余三两煎汤，调细末服下，其结遂开，大便亦通，自此安然无恙，至期方产［5］。

2.2 配伍用药，增效减毒

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》篇治疗妊娠病的众多方剂中，均含有妊娠期间慎用或禁用的药物，如附子汤中之附子，桂枝茯苓丸中之丹皮、桃仁，当归芍药散中之川芎，干姜人参半夏丸中之半夏，葵子茯苓散中之葵子以及胶艾汤中之酒。妊娠病篇共载方九首，八方用到妊娠慎用药或禁忌药，却均能祛病而不伤胎，可见组方配伍的重要性。如桂枝茯苓丸中，虽有破血消癥的桃仁，但正如清代徐忠可在《金匮要略论注·方论》中分析的：“桂枝、芍药，一阳一阴；茯苓、丹皮，一气一血；调其寒温，扶其正气。桃仁以之破恶血消癥癖，而不嫌伤胎，所谓有病则病当之……”半夏干姜人参丸中半夏、干姜虽俱为妊娠禁忌药，但配以人参扶正补虚、益气固胎，正如陈修园所说，“半夏得人参，不惟不碍胎，且能固胎”。当归芍药散中虽用了味辛走窜的川芎，但倍用芍药，配伍了白术、茯苓，使其无动胎之弊。

2.3 斟酌剂量，中病即止

当孕妇出现大积大聚等比较顽固、危急的疾病时，需要使用大寒大热或药性骏猛的药物才可能治愈，但又不宜过剂，应掌握“衰其大半而止”的原则。即斟酌药物毒性的大小，以及疾病的虚实、深浅来适当选择药物和确定剂量，且应中病即止，不宜久服。

历代医家均认为针对孕妇积聚病可以酌情使用药性骏猛的药物，但同时应衰其大半而止，不可过剂。如《金匮要略》桂枝茯苓丸，每次服“兔屎大”，每日食前服一丸，不知，加至三丸。从小量开始服用，逐渐加量。药力薄而不峻，旨在渐消缓散，有下痰而不伤胎之妙。又如当归芍药散，嘱“柞为散，取方寸匕”，意为用量宜小，以防碍胎。

王冰曰：“衰其大半，不足以害生，故衰其大半则止其药。若过禁待尽，毒气内余，无病可攻，以当毒药，则败损中和。故过则死。”宋代刘昉在《幼幼新书·卷第三》中曰：“有故无陨，衰其大半而止。盖药之性味本以药疾，诚能处以中庸，以疾适当，且知半而止之，”认为针对妊娠期妇女的治疗应在辨证准确的基础上选择与疾病本身相适合的药物，且用量应得当。清代程钟龄在《医学心悟·卷五》中指出：“盖有病则病当之，故毒药无损乎胎气。然必大积大聚，病势坚强，乃可投之，又须得半而止，不宜过剂。”顾世澄《疡医大全》载：“言衰其大半而止者，假如发表，汗一半则止，不可过汗，其大下，下一半则止，不可过下，恐多汗过下，有伤阴血，胎气亦损。”陈修园《女科要旨》曰：“大积大聚，病势坚强，乃可以投之；又须得半而止，不宜过剂，则慎之又慎矣。”

3 小结 《黄帝内经》所提出的“有故无殒亦无殒”的观点明确了妊娠期妇女患有大积大聚等危急病症时，医生在辨证准确且充分考虑药物毒性与患者病情的基础上，可以酌情使用大寒大热或药性骏猛的药物进行治疗的指导思想。这些药物不会对母子的健康造成危害，但同时也要掌握“中庸”的原则，遵循“衰其大半而止”的法度，切勿过量、长时间用药。总之，“有故无殒亦无殒”丰富了中医对疾病尤其是妇女妊娠期疾病的治疗思想。实现“有故无殒”，既要坚持辨证论治，又要注意药物的双重性，且不可囿于妊娠疾病的范畴，如此才能深刻理解“有故无殒”的思想本质。

［1］张大生.黄帝内经［M］.天津：天津古籍出版社，2009：424.

［2］孙 谊，于智敏.“有故无殒”发微［J］.中华中医药杂志，2009，24（11）：1418－1420.

［3］李会芳，邢小燕，金 城，等.浅论“有故无殒，亦无殒”的内涵及其在中药安全性评价中的意义［J］.中医杂志，2008，49（3）：281－282.

［4］刘安龙，秦婵娟，牛章杰.中药妊娠禁忌药物分析［J］.河南中医，2011，31（11）：1303－1304.

［5］张锡纯.医学忠中参西录［M］.北京：人民卫生出版社，2006：48.