肿瘤化疗患者失眠的辨证论治

石 彧 王志祥 冯献斌 王三虎

广西柳州市中医院肿瘤科（柳州545001）

失眠，中医又称不寐，临床表现为入睡困难，睡而易醒，梦多易惊，早醒，醒后无法入睡，甚至彻夜难安。祖国医学在治疗失眠方面有其独特优势，在10余年的临床工作中，我们在肿瘤化疗患者失眠的证治方面积累了一些经验，主要有以下五种证型，现论述如下。

1 脾虚湿困型 症见入睡难，寐而不实，头重身困，胸闷不舒，纳差少食，恶心呕吐，舌淡苔白腻，脉濡缓。化疗损伤脾胃，患者化疗后厌食，以致脾虚无力运化水湿，水湿聚而成痰成饮，痰饮上扰心神则发不寐。治法以健脾化湿、和中安神为主，方用平胃散加减。处方：苍术、陈皮各15g，厚朴、法半夏、远志各10g，茯苓20g，石菖蒲12g，炙甘草6g。方中苍术、陈皮、厚朴行气燥湿健脾；法半夏燥湿化痰，降逆和胃；远志、茯苓、石菖蒲化湿宁心安神。诸药配伍，可使湿浊得化，气机调畅而神安。

2 肝胃不和型 症见烦躁不眠，情志不畅，两胁及胃脘胀痛，呃逆暖气，呕吐吞酸，纳呆，舌苔白腻，脉弦滑。多由忧思恼怒，以致肝气太旺，化疗后脾胃损伤，肝气横逆犯胃，胃失和降则发不寐。治法以疏肝和胃为主，方用逍遥散加味。处方：当归、柴胡、郁金各12g，白芍、茯苓、白术各20g，夜交藤30g，川楝子、陈皮、枳壳各10g。方中柴胡、郁金、川楝子疏肝理气、解郁安神；当归养血调肝，白芍养阴柔肝；茯苓、白术、陈皮健脾燥湿和胃；夜交藤远志宁心安神；枳壳宽胸理气和胃。诸药合用，可疏肝理气、调和肝胃，胃和则神安。

3 心胆气虚型 症见虚烦不眠，多梦易醒，心悸胆怯，遇事善惊，气短倦怠，舌淡，脉弦细。由于化疗损伤人体正气，心主神志，心气虚则心神不安；胆主决断，胆气虚则善惊易恐，神魂不安。治法益气镇惊、安神定志，方用安神定志丸合酸枣仁汤加减。处方：人参、川芎各15g，远志、茯神、茯苓、石菖蒲、酸枣仁各12g，龙骨、牡蛎、夜交藤30g。方中人参、茯苓补心胆之气；远志、茯神、石菖蒲化痰宁心安神；龙骨、牡蛎镇惊安神；川芎、酸枣仁、夜交藤调血养心安神。诸药合用，共奏益气镇惊之效而神魂自安。

4 心阴亏虚型 症见白天昏昏欲睡，夜间烦躁难眠，潮热，盗汗，五心烦热，多梦，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。此型以绝经期妇女化疗后多见，尤多见于乳腺癌化疗患者。辨证为心肾不足，阴虚火旺。张仲景在《伤寒论》中提到“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”“少阴病得之二、三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。少阴病深，临床上常见肿瘤患者白天昏昏欲睡，夜间烦躁难眠，恰如少阴病所述。治法调养心肾，清热除烦，方用黄连阿胶汤加减。处方：黄连、黄芩、阿胶各10g（烊化），熟地、生地各15g，白芍、知母、酸枣仁、合欢皮、沙参、麦冬、当归、枸杞子、莲子心各12g，服用时入鸡子黄2枚。方中当归、生地、熟地、鸡子黄育阴养血，培土以清内火；黄连、黄芩泻火除烦，清热坚阴；知母、沙参、麦冬滋阴退热；酸枣仁、合欢皮养血宁心。诸药配合，调养心肾，清热除烦而失眠可愈。

5 心脾两虚型 症见面色萎黄或苍白，心悸气短，自汗乏力，纳差呕吐，夜间辗转反侧，难以入眠，或易惊易醒，噩梦连连，大便稀溏，舌质淡苔薄白，脉细无力。此型在临床上最为多见，临床观察此型所占比例为所有证型的70%以上。主要因为化疗药物药毒伤正，消耗气血，损伤心脾，并且肿瘤患者心理压力大，具有治疗时间长、难度大、根治率低、复发转移率高等特点，使患者的消极心理状况难以消除。思虑过度，劳伤心脾，进一步造成心脾气血亏虚加重，导致失眠程度重，时间长，难以好转。治法以补益气血、健脾养心安神为主，中药内服方用归脾汤加减。处方：黄芪、夜交藤各30g，人参、白术各15g，炙甘草6g，桂圆肉10g，当归、茯神、远志、茯苓、酸枣仁各12g。方中人参、黄芪、白术、炙甘草、茯苓补气健脾；酸枣仁、茯神、远志、龙眼肉、夜交藤养心安神定志；当归养肝血补心血。诸药合用，心脾同治，气血共调而神安。

我们在临床上立足于将中医外治法用于肿瘤患者放化疗副反应的治疗中，由于该型患者失眠程度重，单纯中药内服收效甚缓，考虑到头皮针为目前公认的治疗失眠的有效手段，化疗肿瘤患者心脾气血亏虚较甚，程度较深，在精选了百会、四神聪、额旁1 线、脾胃区（额旁2线）等治疗失眠有效验穴的基础上，我们经过长期的摸索，在行针方法上做了有效改进。采取在穴位的两侧旁开0.5寸处各进一针，方向向内，两针与头皮均呈30°角，其体表投影点恰为穴位在头皮下方垂直处，即穴位本身。将针感引向穴位，让刺激更为集中。用补法，向内刺激起到聚气、留气、补气的效果，引阳入阴，循道而行，在普通头皮针治疗失眠的基础上更加强了补益的效果。头皮花针疗法作为我们解决化疗患者睡眠障碍的常规方法，集中观察使用已有2 年余100多例，不论近期还是远期疗效均较满意，不良反应发生率低，患者耐受好。