慢性咳嗽中医诊疗思路探析

蔡治国，刘 伟

（1.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011；2.山东中医药大学，山东 济南 250355）

慢性咳嗽中医诊疗思路探析

蔡治国1，刘 伟2

（1.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011；2.山东中医药大学，山东 济南 250355）

慢性咳嗽通常是指咳嗽时间超过8周，以咳嗽为唯一症状或主要症状，X线胸片无明显异常者［1］，其中咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴漏综合征（PNDS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃-食管反流性咳嗽（GERC）为其常见病因，约占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因比例的70%～95%［2］。中医采用辨病与辨证治疗相结合可以收到良好效果，现探讨如下。

1 咳嗽变异型哮喘

咳嗽变异型哮喘（Cough Variant Asthma， CVA）是哮喘的一种特殊类型，主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。诊断标准主要是测定PEF、PEF变异率大于20%和增高率大于15%及支气管激发试验阳性［3］。患者几乎没有任何喘息或呼吸困难症状，但有气道高反应性。其发病机制主要是气道慢性非特异性炎症和气道高反应性［4］。西医主要采取以支气管扩张剂、糖皮质激素为主的治疗方案，但停药后易复发，且长期使用激素会产生一定的副作用。

中医认为，风邪是本病证发生、发展和演变过程中的主要致病因素之一［5］。外感未治，邪郁于肺（风、气、燥、寒），病程过久，又有气逆血瘀之象。风为百病之长，其性轻扬，善行而数变，风盛则挛急，故表现为突然发作性阵咳、呛咳、挛急、咽痒、气道痒感等。治当用疏风法，常用药物有苏叶、炙枇杷叶、蝉蜕、地龙、白僵蚕，以疏利风邪、透邪外出、舒缓气道、解痉止咳。

《景岳全书》云：“肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。”常见咳嗽变异性哮喘患者大多对多种外源性物质吸入敏感，为风盛津伤、气道失于正常濡润，加之风邪犯肺、肺失宣发、津液不能上承于咽喉所致。因此，在以疏风为主的同时还应辅以养阴润燥利咽，以止痒生津。可选沙参、麦冬、牛蒡子，方用清燥救肺汤或麦门冬汤治之。

2 鼻后滴漏综合征（PNDS）

PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。患者多伴有季节性或常年性变应性鼻炎及鼻窦炎等病史，临床表现除咳嗽、咳痰外，常有鼻后滴流感，咽部黏液附着，频繁清嗓，咽痒不适，或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。属中医“鼻渊”、“鼻鼽”、“咳嗽”范畴。病机多为风邪侵袭、鼻窍不利、风痰扰喉、肺气失宣，治当祛风通窍、宣肺利咽。鼻流浊涕或黄涕、舌苔黄者为风热夹痰浊上壅于肺、肺窍不利、宣降失常，治宜清肺化浊、通窍止咳，可用麻杏石甘汤、芎芷石膏汤、辛夷散等方，加用桑白皮、藿香、车前草之类以清肺化浊。若见鼻流清涕、量多，鼻痒、喷嚏连作者，属肺气亏虚、风邪留恋、肺气失宣、鼻窍不利，治当益气祛风、宣肺通窍。可选用玉屏风散合三拗汤、参苏饮、苍耳子散等方加减，加用党参、苏叶、生黄芪、白术、防风之属以达扶正祛邪。若见鼻流清涕，量多，舌淡、脉沉者，多为阳虚有寒，可选用细辛、制附子之品以温肺化饮。若鼻窦炎反复发作，流黄稠浊涕，伴有舌淡、脉沉者，可并用薏苡附子败酱散以温阳利湿解毒。

3 胃一食管反流性咳嗽（GERC）

胃一食管反流性咳嗽是指胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。典型的反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等，有微量误吸的胃-食管反流患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状，咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咯少量白色黏痰，或有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽，抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解等。伴随有典型反流症状的GERC诊断并不困难，但不少GERC患者并没有反流症状，咳嗽是其唯一的临床表现。需要借助现代医学检查手段明确诊断。24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法，必要时可予质子泵抑制剂如奥美拉唑等试验性治疗。若咳嗽消失或明显缓解，可临床诊断GERC［6］。

中医认为，病因病机的关键在于气机升降失调，病变脏腑常涉及肝、胃、肺。肝气失于疏泄，气机郁滞而化热，热扰于胃而出现反酸。而肝气横逆，夹胃酸上逆犯肺侮金，肺失肃降，肺气上逆则出现咳嗽。胸闷、嗳气、胸骨后烧灼感均为肝胃失和所致。临床上针对此病机常辛开苦降，疏肝和胃，肃肺止咳。方用麦门冬汤、戊己丸、黄连化痰丸、连苏饮等，药用黄连、半夏、香附、吴茱萸等，并配合抑制胃酸的中药如瓦楞子、乌贼骨、鸡内金之属，多有效验。

4 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

嗜酸粒细胞性支气管炎（Eosinophilic Bronchitis，简称EB）是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，也是导致慢性咳嗽的重要原因之一。主要临床表现为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，一般为干咳，或咳少许黏痰。有些表现为对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，而无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。临床诊断依据为痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例大于0.03%，排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病，X线胸片正常［2］。目前西医常采用吸入联合口服糖皮质激素治疗，但长期应用糖皮质激素存在副作用，并且患者的依从性较差，故疗效不甚满意。

中医认为，病位主要在肺，久咳可影响肝、脾、肾等其它脏腑的功能。病因病机为风燥伤肺，久郁化热，肺之气阴虚损，气机逆乱。为本虚标实证，肺之气阴两虚为其本虚，肺气上逆为其标实，二者互为因果，致咳嗽迁延难愈。治疗当辛甘润肺，调畅气机。常用款冬花、白前、旋覆花、白芥子、紫苏子之属润肺降气止咳，再结合病变脏腑的不同配以陈皮、枳实、木香、薏苡仁等调畅脾气，桑白皮、海蛤壳、柴胡、炒麦芽、青黛、石决明等疏达肝气，生地、熟地、蛤蚧、胡桃肉、补骨脂、沉香等收纳肾气。

5 小 结

慢性咳嗽常有2-3个病因合并而存在［7］。若仅见咳止咳，并不能收到良好的疗效。五脏六腑皆令人咳，咳嗽不只限于肺，也不离乎肺，故咳嗽的治疗必以治肺为基本原则，针对外感、内伤病因辨证论治，同时注意通过调肝脾以顺肺之宣发之性，治肾以顺肺之肃降之性。在辨证论治的基础上结合辨病进行论治，可提高疗效。

［1］Irwin RS，Madison JM.The diagnosis and treatment of cough［J］.N Engl JMed，2000，243（23）：1715-1721.

［2］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（草案）［J］.诊断学理论与实践，2006，5（2）：187-192.

［3］丁会，钱东华，卢连根.咳嗽变异型哮喘的诊断［J］.白求恩医科大学学报，1998，24（3）：297-298.

［4］邓吾先.咳嗽的发生机制与临床［J］.内科理论与实践，2006，1（1）：50-53.

［5］晁恩祥.咳嗽变异型哮喘证治［J］.世界中医药，2006，1（1）：37-40.

［6］中华医学会呼吸病学分会哮喘组.慢性咳嗽的诊断和治疗［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，28（11）：738-744.

［7］聂彤.慢性咳嗽临床诊断和治疗的临床探讨［J］.求医问药，2012，10（2）：60.

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2013-03-07