电视胸腔镜胸腺切除术治疗重症肌无力15例疗效观察

袁卫东，王 勇，童继春，吴奇勇

(南京医科大学附属常州二院，江苏常州 213003)

重症肌无力(MG)是一种自身免疫异常的疾病，80%以上与胸腺异常有关。扩大胸腺切除术是治疗MG的有效手段之一［1，2］。传统的胸腺切除手术是以胸骨正中开胸方式切除胸腺，但创伤大，术后易发生肌无力危象。近年来，随着胸腔镜设备和技术的改进，传统胸腺手术逐渐被微创手术取代。2007年2月～2013年2月，我们采用电视胸腔镜(VATS)行胸腺切除及前纵隔脂肪清扫术治疗MG 15例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男7例、女8例;年龄17～58岁，平均40.2岁。病程2个月～8年。术前胸部CT检查示胸腺瘤9例，胸腺增生6例。按照Osserman临床分型标准，Ⅰ型(单纯眼肌型)4例，Ⅱa 型(轻度全身型)2例，Ⅱb 型(严重累及全身型)7例，Ⅲ型(急性进展型)2例。术前均服用溴吡啶斯的明，剂量180～300 mg/d，9例加强的松5～20 mg/d，分2 次口服。

1.2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉，双腔气管插管，健侧单肺通气。30°～45°侧仰卧位。常规右胸经路，取右腋中线第6 肋间1.0 cm 切口作腔镜孔;腋前线第3 肋间0.5 cm 和锁骨中线第5 肋间1.5 cm 切口，做二个操作孔。胸腺瘤瘤体偏左侧者，采用经左胸途径(本组2例)。于右膈神经前方打开纵隔胸膜，钝性推开胸骨后间隙，超声刀锐性与剥离子钝性游离结合，自下向上分离胸腺右叶上下极及心包膈脂肪，清楚辨认及显露左无名静脉及胸腺静脉，钛夹夹闭胸腺静脉并切断;再钝性分离胸腺左下极，最后采用持续向下牵引和钝性分离法拉出胸腺左上极，完整切除整个胸腺及前纵隔脂肪组织。扩大操作孔取出胸腺及脂肪。

1.3 统计学方法 采用SPSS10.0 统计软件。数据以±s 表示。组间比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

围术期无死亡患者。14例在VATS 下顺利完成手术，1例因胸腺瘤与胸主动脉浸润粘连中转开胸。平均手术时间125 min。出血量均少于100 mL。术后均带气管插管回监护室，呼吸机辅助呼吸4～18 h，1例术后48 h 出现肌无力危象，予呼吸机辅助呼吸30 h 后顺利拔除气管插管。所有患者术后均口服溴吡斯的明同术前量，5例患者因术后症状较重服用激素。术后平均住院(6.8±1.3)d。对所有患者均进行随访，随访时间2～38个月。按照Monden 标准，肌无力症状消失5例，改善8例，无变化2例。

3 讨论

目前手术治疗MG的方法主要有传统的胸骨正中切口入路手术、颈部切口入路手术以及胸腔镜胸腺扩大切除术。文献报道手术治疗MG的有效率为50%～80%［3，4］。经胸骨正中入路胸腺切除术是最为经典的术式，是胸腺切除术的“金标准”［5］，该术式的优点是手术野显露好、操作方便、清扫胸腺组织及前纵隔脂肪彻底，缺点是创伤大、影响美容。随着VATS 技术的发展，VATS 下行胸腺切除术得以开展，但临床对其切除范围的可靠性和手术的安全性存在疑问。采用何种方法进行胸腺切除效果最理想，目前尚没有定论。

多数作者认为，无论采用何种手术方式，只要胸腺能完全切除，就能达到治疗目的［6］。彻底清扫前纵隔内的脂肪组织中可能存在的异位胸腺组织，是提高手术疗效的重要因素，但是由于异位胸腺组织可广泛分布于前纵隔、后纵隔、颈部甚至腹部，故理论上讲完全清除异位胸腺组织是外科技术达不到的，所谓的扩大切除都是相对的［7］。国内有学者［8］对照分析VATS 下和胸骨部分劈开行胸腺切除术的疗效，结果二者差异并无统计学意义。说明VATS治疗MG 可以取得与传统开胸手术相同的效果。本研究结果显示，VATS 下行胸腺切除及前纵隔脂肪清扫术治疗MG 疗效满意，与文献报道相符。

总结本组手术经验，我们有如下体会:①经右胸入路能清晰暴露膈神经、上腔静脉、无名静脉。利用胸腺缺乏大血管等解剖特点，结合超声刀一般均可顺利完成胸腺切除和前纵隔脂肪清扫。对胸腺静脉需仔细解剖，用钛夹钳夹，勿损伤无名静脉。②常规选用双腔气管插管，最好结合纤维支气管镜确切定位，有利于术中视野清晰暴露。但对于术前气管切开患者，直接经气管切开导管，小潮气量通气，保持肺半萎陷状态，分叶拉钩挡肺，并利用手术床调节体位，前中纵隔的显露同样良好［9，10］，且避免了重新气管插管可能引发的不良后果。③对于MG 合并胸腺瘤者，瘤体直径≤5 cm 方可采用本术式治疗;瘤体偏左侧者可采用经左胸途径。

［1］刘会平，李剑峰，吴怡成，等.电视胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力107例临床分析［J］.中华外科杂志，2005，43 (10):625-627.

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［7］李剑锋，王俊.电视胸腔镜治疗胸腺瘤和重症肌无力［J］.中华胸心血管外科杂志，2003，4(19):77-79.

［8］张青平，赵志勇.电视胸腔镜与胸骨部分劈开行胸腺扩大切除治疗重症肌无力的随机对照研究［J］.中国微创外科杂志，2009，9(7):635-636.

［9］柳阳春，熊乐平，谢爱民.电视胸腔镜胸腺切除治疗重症肌无力［J］.江西医药，2003，38(3):200-201.

［10］Juel VC.Myastheniasravis:management of mysthenic ctisis and periopemtive care［J］.Semin Neuro，2004，24(175):81.