特发性腹膜后纤维化致急性肾损害1例诊治及文献复习

内蒙古医科大学附属医院（010050）白龙棠 图门乌力吉 赵春梅 宝音仓 韩额尔德木图

腹膜后纤维化（retroperitoneal fibrosis，RPF）是临床上罕见的疾病，其发病率低，临床症状多样，且无特异性表现，早期诊断困难，容易引起误诊和漏诊，多数因肾功能损害才就诊。RPF是一种腹膜后脂肪组织呈亚急性和慢性炎症反应，并伴有大量的纤维组织增生，增生的纤维组织压迫血管、神经、胃肠道和输尿管等出现临床梗阻症状，其中输尿管周围发生纤维化增生，且增生的纤维组织包绕和压迫上尿路引起肾盂积水，最终导致肾功能不全最为常见[1]。本文为提高对此疾病的认识和临床诊断率，现就近年有关RPF的国内外文献，结合我科1例诊治经验进行分析。

1 临床资料

男性患者，82岁，主因“双下肢浮肿2月”就诊住院。

入院时查体：BP100/70mmHg，心肺查体正常，腹软，肝脾未触及，腹部脐周有软包块，触痛阳性，闻及血管杂音，下肢轻度浮肿，双下肢足背动脉对称。辅助检查：腹部彩超示：双肾积水。下肢动静脉彩超示：双下肢动脉硬化。血常规：白细胞正常，血红蛋白123g/L，红细胞及血小板均正常。肾功能：血肌酐129µmol/L，尿素氮10.42mmol/L，二氧化碳结合力30.7mmol/L，白蛋白39g/L，球蛋白35.8g/L。尿常规：潜血（﹢），蛋白（-）。结合病史查体及辅助检查，临床初步诊断为双下肢动脉硬化，双肾积水，肾功能轻度异常。治疗：活血化瘀改善循环治疗1周后双下肢浮肿有所缓解，但复查肾功能：血肌酐186µmol/L，尿素氮10.89mmol/L，二氧化碳结合力25.1mmol/L。为明确急性肾功能损害原因进一步检查，如做双肾＋输尿管CT显示：双侧肾脏体积增大，皮质受压变薄，双侧肾盂扩张积水，双侧输尿管中上端扩张，腹主动脉下段及髂动脉扩张，其内密度不均，周围及后方可见不规则软组织密度影，左侧髂动脉前移，增强扫描均匀强化。影像诊断：腹膜后纤维化，累及腹主动脉远端及髂动脉，双肾盂，输尿管中上端扩张积水。腹主动脉瘤并附壁血栓形成。进一步化验检查：γ球蛋白25.3%，α2球蛋白8%，β球蛋白8.3%，血沉74mm/h，RF 16.1IU/mL，C反应蛋白10.8mg/mL。结合病史，查体及辅助检查最终临床诊断为特发性腹膜后纤维化并急性肾功能损害。治疗：给予甲强龙40mg/d静点，5天后复查肾功能恢复正常,激素改为强的松40mg/d口服，患者下肢浮肿消失，其他无不适感。2周复查肾功能正常，3周后复查肾功能正常及肾脏彩超积水明显减少。患者一般状况良好，下肢浮肿消失。

2 讨论

特发性腹膜后纤维化（idiopathic retroperitoneal fibrosis）是一组临床病理表现，指由于不同病因引起的腹主动脉周围及髂动脉周围的腹膜后结缔组织呈亚急性和慢性炎症反应与纤维化，并逐渐被增生的纤维组织所代替，形成致密的纤维组织包绕并压迫腹膜后的脏器（如输尿管和邻近大血管），压迫输尿管可引起上尿路梗阻，可影响肾功能，严重时导致尿毒症，其中以输尿管周围纤维化所致肾盂积水最常见。本病是一种不常发生的免疫系统疾病。1905年由法国泌尿科医师Albaran首次提出的，1948年Ormond医生最先较详细地记录该疾病，本病曾有多种名称，如：“纤维性后腹膜炎”、“格罗塔（Geroto）筋膜炎”、“后腹膜血管炎（脉管炎）”、“硬化性后腹膜肉芽肿”、“输尿管周围炎性纤维化”及“慢性输尿管周围炎”等。

2.1 病因及发病机制 根据腹膜后纤维化（RPF）发病原因明确与否，分为特发性RPF（idiopathic retroperitoneal fibrosis，IRF）和继发性RPF，该病继发性原因可与服用药（如麦角新碱、止痛药、抗高血压药等）、恶性肿瘤、感染、冠心病、外伤、手术及放射治疗等因素有关[2][3]。无明确诱因而引起的腹膜后纤维化称为特发性腹膜后纤维化（idiopathic retroperitoneal fibrosis，IRF）。近70%为特发性。IRF的病因不明，发病机制不清楚。许多研究认为该病是自身免疫所致炎症反应的结果。Parums等[1]研究发现：腹主动脉的粥样硬化、IRF与慢性主动脉周围炎的某些类型之间存在着相互联系。最近，Bullock提示RPF是从固有粥样花斑而变薄的动脉壁渗漏出不溶性类脂所引起的一种过敏反应。有时在动脉粥样硬化血管周围及动脉粥样硬化斑块内的巨噬细胞和淋巴结内可发现一种氧化类脂和蛋白质的非溶性聚合物。经免疫组织化学研究显示，该物质含有IgG及少量IgM。这种变化可能是某种自身免疫反应的结果，特别是对类固醇激素治疗有效更可证实此论点。因此，认为有些RFP的发病机制可能与在动脉粥样硬化斑块形成的抗原和针对这些抗原发生的炎症反应有关。这些抗原包括氧化的低密度脂蛋白（oxidized low density lipoproteins，LDL）和蜡样色素（ceroid）。从动脉粥样硬化斑块渗漏到主动脉周围组织内的这些抗原被激活产生免疫反应，进而形成纤维化[4]。但这个假设不能解释为什么大部分IRF患者都表现出一些全身性疾病的症状，例如乏力、低热、消瘦等；为什么IRF可与一些自身免疫性疾病并存，如结节性动脉炎、红斑狼疮、Riedel’s甲状腺炎等。此外，IRF并不是仅见于动脉粥样硬化的患者，在青少年和儿童中也有发病报道[2]。继发性患者RPF常常和一些疾病有明显的联系，如外伤、炎症、恶性肿瘤、药物使用（羟甲丙基甲基麦角酰胺）等[3][4]。

2.2 流行病学资料 任何年龄都能发病，男性患者为女性的2倍。发病率为1.38/10万人，发病的高峰年龄在40～60岁，2/3是特发性腹膜后纤维化，RPF属罕见病[5]，目前国外文献报道约2000余例，国内文献不到200例。

2.3 病理学特点 病理表现为起源于腹主动脉下段和髂动脉周围的灰白色纤维斑块，纤维组织常包绕腹主动脉下段、髂总动脉及下腔静脉，然后沿后腹膜血管分布，纤维化常向侧方扩展，侵及输尿管和腰大肌。输尿管被纤维斑块包裹引起肾盂积水为该病的特征。组织细胞学表现为大量的淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞，小血管丰富的急性期，发展到静脉型胶原构成的丰富硬化基质和大量梭形细胞，无血管和其他细胞的慢性期[6]。

2.4 临床特点 RPF表现是非特异性的，早期症状是隐袭性的，缺乏特异性症状，可以表现为自限性，主要表现为非特异性腰背部及其两侧或腹部定位不准确的持续性钝痛或隐痛，可伴有食欲减退、乏力、低热，甚至恶心、呕吐、肠梗阻表现，也可有腿肿、跛行、肾绞痛、少尿或血尿、肾功能衰竭或高血压。查体：50%患者有高血压，部分患者有腹部肿块、阴囊水肿、下肢水肿、下肢动脉搏动减弱。

2.5 实验室检查 该病无特异性实验室检查方法，多数患者有红细胞沉降率加快，肌酐、尿素氮升高和血色素下降；一部分患者有碱性磷酸酶升高，嗜酸性粒细胞升高，C反应蛋白阳性、血浆α2和γ球蛋白升高，可有自身抗体阳性；尿常规正常或有白细胞和红细胞[7]。

2.6 影像学检查 因为该病临床症状无特异性，故影像学检查格外必要，对诊断该病有重要帮助。

2.6.1 彩色多普勒超声检查 一侧或双侧肾盂积水，肾下腹主动脉及髂动脉周围低回声包块，腹主动脉扩张有硬化斑块形成[8]。本例病人因双下肢浮肿做下肢血管彩超：双下肢动脉硬化，多发斑块形成。肾脏彩超：双肾积水。

2.6.2 CT及MRI CT对RPF的诊断起着非常重要的作用，主要表现腹主动脉及髂动脉周围可发现纤维性斑或异常软组织包块，增强扫描后肿块可以出现不同程度的强化。病变有时包裹输尿管和周围血管，出现肾盂积水。MRI可从异常信号的强弱来推断其组织成分，但其可显示血管流速的变化，需进一步了解血流动力学改变时则选磁共振[9]。本例病人输尿管CT：双侧肾脏体积增大，皮质受压稍变薄，增强扫描强化减低。双侧肾盂扩张积水，双侧输尿管中上段扩张。腹主动脉下段及髂动脉扩张，其内密度不均，周围及后方可见不规则软组织密度影，左侧髂动脉前移，增强扫描呈轻度均匀强化。

2.7 诊断与鉴别诊断 由于RPF发病率低，起病隐匿，而继发者又往往被原发病掩盖，所以临床上容易误诊，因此，提高诊断正确率的关键是要临床医师对一些无法解释的非特异性症状和体征予以足够的认识。本例患者因双下肢浮肿入院，入院时肾功能血肌酐轻度异常，一周后复查肾功能血肌酐进行性恶化，引起临床医生注意，进一步检查泌尿系CT发现腹膜后纤维化，故本病的诊断重在加强对本病的认识，提高警惕。

鉴别诊断：RPF应与淋巴瘤、转移瘤、腹膜后肿瘤、出血血肿和结核杆菌感染、腹主动脉夹层瘤和腹膜后炎症性包块等疾病鉴别，但最终确诊还是要靠病理诊断。

2.8 治疗 治疗目的是及时解除梗阻，恢复肾功能，防止炎症进一步的发展导致再次梗阻。

2.8.1 药物治疗 糖皮质激素是目前公认最有效的药物之一，为首选治疗药物，它对早期的炎症反应有很好的抑制作用，可在几周内见效，多数报道疗效明显，甚至可使肿块明显缩小或消失。一般认为在细胞浸润早期阶段纤维化过程占优势以前用药效果可能会更好。对于轻-中度泌尿道病变、年老体弱或有全身疾病的患者，用强的松类药物更为合适。可单独应用，也可与其他药物如免疫抑制剂或手术联合应用。常用剂量为40～60mg/d，2～3个月后逐步减量，1～2年后停药。本例患者老年男性，用泼尼松后5天浮肿消失，肾功能恢复正常，效果十分明显；有文献报道[6]如激素治疗有效时，患者服药剂量要足够，病情稳定后才逐步减量，最低剂量应再维持1～2年后才能停药。免疫抑制剂：一部分对激素耐药的患者，可以考虑使用硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤等。

2.8.2 手术治疗 当药物治疗对腹膜后生成大量的纤维化组织失去效果时，广泛的腹膜后纤维化将严重影响腹膜后脏器的功能时，手术治疗可能是缓解RPF引起脏器功能障碍的唯一手段。其主要方法包括输尿管松解术加带血管蒂大网膜包裹术、经膀胱镜行输尿管逆行双J管植入术、自体肾移植术，并发肠梗阻者可行肠造瘘术或肠道转流术，当腹主动脉及其分支阻塞时可行人工血管旁路术等[10]。

2.9 预后 RPF是有一定自限性而进展较缓慢的疾病，治疗的效果与疾病发展的程度、阶段有关，当疾病在炎症活动期，积极给予激素和免疫抑制剂治疗，可以收到明显的治疗效果；RPF死亡率为9%，死因通常为肾功能不全，且常因诊断延误而发生。对适当的治疗有效果时预后尚好。有文献报道[5]也出现了复发的患者，甚至有的刚开始疗效不错，这表明特发性腹膜后纤维化患者有必要对其进行长期随访，并且需要进一步研究最佳治疗方案、影像学检查频率、治疗时间、疗效预测及长期结果。

综上所述，RPF是一种病因不明确的腹膜后广泛性纤维组织增生。增生的纤维组织如鞘状包绕输尿管及周围的血管，压迫肠管，当压迫输尿管时就可引起上尿路梗阻，严重时出现肾功能衰竭，对肠管的压迫会引起肠梗阻，少数患者还伴有下肢水肿。但目前却尚无特异性的治疗手段，临床上针对此类疾病还是采用对症治疗，如对于发生肠梗阻的患者则采取外科手术的方法治疗。在临床上的药物治疗则主要是皮质激素，因其具有抗炎及促纤维组织成熟的作用，但若与氨甲喋呤、硫唑嘌呤或环磷酰胺等免疫抑制剂联合应用则效果更好，同时患者还可随诊于风湿免疫科并定期复查[11]。因RPF还是一种具有一定自限性而进展较缓慢的疾病，因此，其治疗的效果与疾病发展的程度、阶段有关。总之，针对RPF患者的具体症状采取对症治疗以提高患者的预后。