吉海旺论证类风湿性关节炎心脏损害辨治特点及处方规律＊

雷瑗琳 西安市中医医院（西安710001）

本研究旨在通过病例收集、整理和分析，总结吉海旺教授重视风湿性关节炎（RA）的心脏损害，并积极开展RA 心脏损害中医诊疗的临床经验。

临床资料 病案来源于2006 年1 月至2012 年12月期间，吉教授在陕西省人民医院中医科诊治及指导诊治的住院门诊患者62 例。其中男性23 例（37.1%），女性39例（62.9%）。年龄17岁～47岁，平均32.7±11.2岁，病程2月～22年，平均13.1±9.9年。

西医诊断标准 RA 的诊断符合1987年美国风湿病协会（ARA）提出的类风湿性关节炎诊断标准［1］。同时具备心脏损害指证，即症状表现为：心慌、胸闷、气短、活动能力下降，或心电图或超声心动图提示心肌缺血改变、心律失常、心功能不全等。

中医诊断标准 符合国家2002年制定的《中医新药研究指导原则》之“痹证”标准［2］及“心痹”的证候表现，即对称性肢体关节疼痛，肿胀、晨僵每日超过30min，伴有活动后心慌、气短、胸闷、腰膝困软，舌质暗红、苔白或白腻，脉沉细、沉涩。

方 法 收集病案，建立数据信息库。采取如实采集、原始保存的方法，将获取的患者信息系统整理、记录。统计的病案资料具体包括：①病人的基本信息如姓氏、性别、年龄、病程、就诊时间。②病人的诊断信息如临床表现、辅助检查，中医证型；③病人的治疗如中医治法、处方、用药。

统计学结果 将统计的信息录入SPSS 20.0 进行分析处理。

症状特点 62例病中，采集心脏临床表现主要有4个，依次为：胸闷（49 次，79.0%）、活动后气短（47次，75.8%）、心慌（29 次，46.8%）、胸痛（16 次，25.8%），统计发现，无特征性心脏症状的（13 次，21.0%）。舌质淡暗（29次，46.8%）、舌质暗红或有瘀斑（22次，35.5%）、舌质淡红（5次，8.1%）、舌质淡（3次，4.8%）、舌质红（3 次，4.8%）。舌苔白（32 次，51.6%）、舌苔薄白（16次，25.8%）、舌苔白腻（13次，21.0%）、其他（2 次，3.2%）。脉象沉细（21 次，33.9%）、脉象细涩（19 次，30.6%）、细弱（9 次，14.5%）、滑脉（6次，9.7%）、脉象沉涩（2次，3.2%）、其他（5次，8.1%）。

辅助检查 62例患者心脏辅助检查结果：心电图显示ST－T 缺血性改变（46 次，74.2%）、各种心律失常（21次，33.9%）。超声心动图提示舒张功能减低（26次，41.3%）、二尖瓣（三尖瓣）瓣膜返流（11次，17.7%）、心包炎（2次，3.2%）、正常（12次，19.4%）。

证型特点 62例病案中采集的常见证型前5 位依次为：心肾两虚，心络瘀滞证（21次，33.9%）、心肾阳虚，寒凝心脉证（16次，25.8%）、气血两虚，心脉失养证（13 次，21%）、风湿痹阻，心血不足证（7 次，11.3%）、阴虚火旺证（3 次，4.8%）、其他证型（2 次，3.2%）。针对以上证型，具体治法依次为补肾养心、通络止痛；温通经络、散寒止痛；补益气血、养心活络；祛邪除痹、养心定悸；养阴清热、安神定悸5种方法。

处方用药规律 吉教授治疗RA 的心脏损害，选择痹证（尪痹）治疗的基础方，辨证配伍方药以养心御邪。62例病案中，用于治疗各种心脏损害配伍的方剂有11个，常用方剂前5位是丹参饮（39 次，62.9%）、生脉散（38次，61.3%）、苓桂术甘汤（15次，24.2%）、炙甘草汤（15次，24.2%）、参附汤（13次，25.8%）。

常用药物前15 位依次为：炙甘草（55 次，88.7%）、丹参（42 次，67.7%）、酸枣仁（39 次，62.9%）、太子参（39次，62.9%）、桂枝（33次，53.2%）、麦冬（27次，43.5%）、茯苓（23次，37.1%）、红花（23次，37.1%）、生龙骨（19 次，58.1%）、生牡蛎（19 次，58.1%）、檀香（20次，32.2%）、川芎（17次，37.1%）、黑附片（15次，24.2%）、生地（15次，24.2%）、红参（13次，21%）。

讨 论 类风湿性关节炎是一种原因尚完全不明白的自身免疫性疾病，主要表现为对称性、慢性多关节炎。除关节病变外，还可累及呼吸系统、心血管系统、神经系统等，引起复杂多样的RA 关节外表现，心脏损害是RA 关节外损害最常见的一类。有国外研究显示［3］，RA 患者比普通人群病死率增高70%，其中35%～50%为心血管疾病所致，心血管疾病是为RA患者的首要死亡原因。心脏损害可以累及心脏的各个部分，引起气短、胸闷、心慌等症状。吉教授重视RA的心脏损害，综合症状、舌脉表现及心电图、超声心动图结果对RA 的心脏损害进行中医辨证、分型论治是其治疗本病的创新。数据统计结果显示，心肾两虚，心络瘀滞证、心肾阳虚，寒凝心脉证、气血两虚，心脉失养证是最常见的3个证型。在治疗上则多选丹参饮、生脉散、苓桂术甘汤等补益心气、温阳通络方在RA 基础方剂上进行配伍。研究证实了补肾活血、养心通络确是吉教授治疗RA 心脏损害的辨治大法。

痹证之邪犯心经，多因心之气血阴阳不足。初期邪客心络，病久致心脉瘀阻，导致本病多虚、多瘀、久病伤肾、累积于心的病理特点，表现出活动后气短、胸闷、心慌等症状舌、脉也多有虚、瘀之象。吉教授配伍选药，其常用药如太子参、炙甘草、麦冬、黄芪等补益心气，红参、桂枝、附子能温通心阳，丹参、红花、川芎、檀香具有活血通络的功效。

现代医学研究目前尚未明确RA 关节外损害的发生机制。已有的研究显示［4］RA 的心脑事件发生率高于无RA 的正常人，RA 被认为是一个独立的预测心脑血管病的危险因素。Lee［5］等人研究均表明RA 患者炎症标记物ESR、CRP 与TC、HDL－C、apoA Ⅰ的浓度呈负相关。如果能有效控制RA，则CRP 降低，TC、HDL－C、apoAⅠ的浓度亦升高。提示RA 与心脑损害有共同的危险因素。

吉教授提倡用重视RA 心脏损害的排查，认为本病有多虚、多瘀、久病伤肾、累积于心的病理特点，提出补肾活血、养心通络的治疗方法，是吉教授在风湿病理论、临床研究的突破和创新，值得借鉴。由于本研究采集的病案有限，有待于今后进一步扩大病例，更加全面的总结吉教授辨治及处方用药的特点。

［1］ Amett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheuma－tism Association1987revised criteria for the classification of rheuma－toid arthritis［J］.Arthritis Rheum，1988，31（3）：315－324.

［2］ 国家食品药品监督管理局.中医新药研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：115－116.

［3］ 吴智鸿，赵永平.类风湿关节炎与冠心病［J］.中华风湿病学杂志，2004，8（11）：688.

［4］ Warrington KJ，Kent PD，Frye RL，et al.Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for Multi－vessel coronary artery dis－ease：a case control study［J］.Arthritis Res Ther，2005，7（5）：984－991.

［5］ Lee YH，Choi SJ，J i JD，et al.Lipop rotein（a）and lip ids in relation to inflammation in rheumatoid arthritis［J］.Clin Rheumatol，2000，19（4）：324－325.