吉海旺论证类风湿性关节炎心脏损害辨治特点及处方规律*

2013-04-07 12:43雷瑗琳西安市中医医院西安710001
陕西中医 2013年10期
关键词:心脉气短舌质

雷瑗琳 西安市中医医院(西安710001)

本研究旨在通过病例收集、整理和分析,总结吉海旺教授重视风湿性关节炎(RA)的心脏损害,并积极开展RA 心脏损害中医诊疗的临床经验。

临床资料 病案来源于2006 年1 月至2012 年12月期间,吉教授在陕西省人民医院中医科诊治及指导诊治的住院门诊患者62 例。其中男性23 例(37.1%),女性39例(62.9%)。年龄17岁~47岁,平均32.7±11.2岁,病程2月~22年,平均13.1±9.9年。

西医诊断标准 RA 的诊断符合1987年美国风湿病协会(ARA)提出的类风湿性关节炎诊断标准[1]。同时具备心脏损害指证,即症状表现为:心慌、胸闷、气短、活动能力下降,或心电图或超声心动图提示心肌缺血改变、心律失常、心功能不全等。

中医诊断标准 符合国家2002年制定的《中医新药研究指导原则》之“痹证”标准[2]及“心痹”的证候表现,即对称性肢体关节疼痛,肿胀、晨僵每日超过30min,伴有活动后心慌、气短、胸闷、腰膝困软,舌质暗红、苔白或白腻,脉沉细、沉涩。

方 法 收集病案,建立数据信息库。采取如实采集、原始保存的方法,将获取的患者信息系统整理、记录。统计的病案资料具体包括:①病人的基本信息如姓氏、性别、年龄、病程、就诊时间。②病人的诊断信息如临床表现、辅助检查,中医证型;③病人的治疗如中医治法、处方、用药。

统计学结果 将统计的信息录入SPSS 20.0 进行分析处理。

症状特点 62例病中,采集心脏临床表现主要有4个,依次为:胸闷(49 次,79.0%)、活动后气短(47次,75.8%)、心慌(29 次,46.8%)、胸痛(16 次,25.8%),统计发现,无特征性心脏症状的(13 次,21.0%)。舌质淡暗(29次,46.8%)、舌质暗红或有瘀斑(22次,35.5%)、舌质淡红(5次,8.1%)、舌质淡(3次,4.8%)、舌质红(3 次,4.8%)。舌苔白(32 次,51.6%)、舌苔薄白(16次,25.8%)、舌苔白腻(13次,21.0%)、其他(2 次,3.2%)。脉象沉细(21 次,33.9%)、脉象细涩(19 次,30.6%)、细弱(9 次,14.5%)、滑脉(6次,9.7%)、脉象沉涩(2次,3.2%)、其他(5次,8.1%)。

辅助检查 62例患者心脏辅助检查结果:心电图显示ST-T 缺血性改变(46 次,74.2%)、各种心律失常(21次,33.9%)。超声心动图提示舒张功能减低(26次,41.3%)、二尖瓣(三尖瓣)瓣膜返流(11次,17.7%)、心包炎(2次,3.2%)、正常(12次,19.4%)。

证型特点 62例病案中采集的常见证型前5 位依次为:心肾两虚,心络瘀滞证(21次,33.9%)、心肾阳虚,寒凝心脉证(16次,25.8%)、气血两虚,心脉失养证(13 次,21%)、风湿痹阻,心血不足证(7 次,11.3%)、阴虚火旺证(3 次,4.8%)、其他证型(2 次,3.2%)。针对以上证型,具体治法依次为补肾养心、通络止痛;温通经络、散寒止痛;补益气血、养心活络;祛邪除痹、养心定悸;养阴清热、安神定悸5种方法。

处方用药规律 吉教授治疗RA 的心脏损害,选择痹证(尪痹)治疗的基础方,辨证配伍方药以养心御邪。62例病案中,用于治疗各种心脏损害配伍的方剂有11个,常用方剂前5位是丹参饮(39 次,62.9%)、生脉散(38次,61.3%)、苓桂术甘汤(15次,24.2%)、炙甘草汤(15次,24.2%)、参附汤(13次,25.8%)。

常用药物前15 位依次为:炙甘草(55 次,88.7%)、丹参(42 次,67.7%)、酸枣仁(39 次,62.9%)、太子参(39次,62.9%)、桂枝(33次,53.2%)、麦冬(27次,43.5%)、茯苓(23次,37.1%)、红花(23次,37.1%)、生龙骨(19 次,58.1%)、生牡蛎(19 次,58.1%)、檀香(20次,32.2%)、川芎(17次,37.1%)、黑附片(15次,24.2%)、生地(15次,24.2%)、红参(13次,21%)。

讨 论 类风湿性关节炎是一种原因尚完全不明白的自身免疫性疾病,主要表现为对称性、慢性多关节炎。除关节病变外,还可累及呼吸系统、心血管系统、神经系统等,引起复杂多样的RA 关节外表现,心脏损害是RA 关节外损害最常见的一类。有国外研究显示[3],RA 患者比普通人群病死率增高70%,其中35%~50%为心血管疾病所致,心血管疾病是为RA患者的首要死亡原因。心脏损害可以累及心脏的各个部分,引起气短、胸闷、心慌等症状。吉教授重视RA的心脏损害,综合症状、舌脉表现及心电图、超声心动图结果对RA 的心脏损害进行中医辨证、分型论治是其治疗本病的创新。数据统计结果显示,心肾两虚,心络瘀滞证、心肾阳虚,寒凝心脉证、气血两虚,心脉失养证是最常见的3个证型。在治疗上则多选丹参饮、生脉散、苓桂术甘汤等补益心气、温阳通络方在RA 基础方剂上进行配伍。研究证实了补肾活血、养心通络确是吉教授治疗RA 心脏损害的辨治大法。

痹证之邪犯心经,多因心之气血阴阳不足。初期邪客心络,病久致心脉瘀阻,导致本病多虚、多瘀、久病伤肾、累积于心的病理特点,表现出活动后气短、胸闷、心慌等症状舌、脉也多有虚、瘀之象。吉教授配伍选药,其常用药如太子参、炙甘草、麦冬、黄芪等补益心气,红参、桂枝、附子能温通心阳,丹参、红花、川芎、檀香具有活血通络的功效。

现代医学研究目前尚未明确RA 关节外损害的发生机制。已有的研究显示[4]RA 的心脑事件发生率高于无RA 的正常人,RA 被认为是一个独立的预测心脑血管病的危险因素。Lee[5]等人研究均表明RA 患者炎症标记物ESR、CRP 与TC、HDL-C、apoA Ⅰ的浓度呈负相关。如果能有效控制RA,则CRP 降低,TC、HDL-C、apoAⅠ的浓度亦升高。提示RA 与心脑损害有共同的危险因素。

吉教授提倡用重视RA 心脏损害的排查,认为本病有多虚、多瘀、久病伤肾、累积于心的病理特点,提出补肾活血、养心通络的治疗方法,是吉教授在风湿病理论、临床研究的突破和创新,值得借鉴。由于本研究采集的病案有限,有待于今后进一步扩大病例,更加全面的总结吉教授辨治及处方用药的特点。

[1] Amett FC,Edworthy SM,Bloch DA,et al.The American Rheuma-tism Association1987revised criteria for the classification of rheuma-toid arthritis[J].Arthritis Rheum,1988,31(3):315-324.

[2] 国家食品药品监督管理局.中医新药研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:115-116.

[3] 吴智鸿,赵永平.类风湿关节炎与冠心病[J].中华风湿病学杂志,2004,8(11):688.

[4] Warrington KJ,Kent PD,Frye RL,et al.Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for Multi-vessel coronary artery dis-ease:a case control study[J].Arthritis Res Ther,2005,7(5):984-991.

[5] Lee YH,Choi SJ,J i JD,et al.Lipop rotein(a)and lip ids in relation to inflammation in rheumatoid arthritis[J].Clin Rheumatol,2000,19(4):324-325.

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