矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗

杨 冰,徐正平,徐启武

(1.解放军第455医院神经外科,上海,200035;2.复旦大学附属华山医院神经外科,上海,200001)

矢状窦旁脑膜瘤(PSM)是指肿瘤基底附着在上矢状窦并充满矢状窦角的脑膜瘤,约占颅内脑膜瘤的17%～20%,发生率仅次于大脑凸面脑膜瘤[1]。由于肿瘤易侵犯矢状窦及其重要的皮层回流静脉,手术根治较为困难。本研究回顾性分析了本院2004—2011年采用显微外科手术治疗的32例PSM患者的临床资料,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入32例PSM患者(行开颅手术38次),其中男 14例,女18例,年龄 35～72岁,平均(52.03±10.28)岁;临床表现为头痛、呕吐等颅内压升高症状者16例,阵发性抽搐和意识障碍者14例,偏瘫7例,偏身感觉障碍2例,视野缺损4例。所有患者术前均行头颅MRI检查以明确诊断并了解肿瘤部位,同时行MRV检查了解矢状窦闭塞情况。头颅MRI中病灶于T1加权呈等信号或低信号,T2加权呈高信号或混杂信号。注射Gd-DTPA后扫描肿瘤呈明显均一的强化。肿瘤边界清楚,圆形或类圆形,其周边有不同程度的水肿带。肿瘤累及矢状窦双侧者5例,左侧16例,右侧11例;肿瘤位于矢状窦前1/3者2例,矢状窦中1/3者19例,矢状窦后1/3者7例,另有4例肿瘤位于窦汇;肿瘤累及矢状窦壁但未长入窦内者12例,肿瘤已长入矢状窦内但矢状窦未完全堵塞者13例,矢状窦已完全闭塞者7例。肿瘤最大径2～8 cm,平均(4.42±1.88)cm。

1.2 手术方法

所有前1/3和中1/3矢状窦旁脑膜瘤患者手术均取仰卧位,后1/3矢状窦旁脑膜瘤患者取俯卧位,头部均略转向肿瘤侧,以利分离肿瘤与矢状窦侧壁的粘连。按肿瘤的部位,做过中线马蹄形皮瓣;颅骨钻孔后铣刀铣下骨瓣;沿肿瘤边缘0.5～1.0 cm切开硬膜。首先切断肿瘤与矢状窦的粘连,阻断肿瘤血供,接着找到肿瘤和正常脑组织的边界,分离肿瘤的外侧面。待肿瘤切除后再处理被肿瘤侵犯的矢状窦。

2 结 果

本研究的32例患者共行开颅手术38次,其中2例患者系矢状窦双侧肿瘤分次手术切除,另有4例为随访时发现复发而再次手术。同时切除肿瘤及其受累部位矢状窦者6例,打开矢状窦壁切除窦内肿瘤者10例,肿瘤切除后剥离矢状窦壁壁层并烧灼矢状窦壁脏层者22例;所有病例中获得SimpsonⅠ类切除8例,Ⅱ类切除22例,Ⅲ类切除6例,Ⅳ类切除2例(2例分次手术者)。切除肿瘤均送病理检查,其中纤维型脑膜瘤15例,过渡型脑膜瘤10例,上皮型脑膜瘤8例,血管周细胞瘤4例,非典型性脑膜瘤1例。所有患者术后均未发生脑内血肿或矢状窦栓塞等严重并发症,无手术相关的死亡病例。至出院时,绝大多数患者临床表现较术前均获得明显改善,仅有1例视野缺损和2例偏瘫患者无明显改善。

所有血管周细胞瘤、非典型性脑膜瘤以及SimpsonⅢ类切除病例,均建议其行伽玛刀或放射治疗,7例患者接受伽玛刀治疗,2例患者接受了放射治疗,1例患者拒绝后续治疗。所有患者均接受随访,随访计划为术后3个月和术后1、3、5年复查头颅MR增强。患者平均随访时间为44个月。随访时发现肿瘤复发4例,均接受了再次手术,其中1例术后接受了伽玛刀治疗。

3 讨 论

矢状窦旁脑膜瘤解剖关系复杂,术前必须进行充分的综合性评估,方能进行有效的围术期处理,这样才能最大限度地降低手术难度,减少术中意外的发生。术前综合评估至关重要,包括患者基本情况的评估、神经功能状态的评估、肿瘤和周围脑组织的评估和周围血管功能状态的评估。周围血管功能状态的评估具有特别重要的意义,作者采用MRA和MRV等检查了解肿瘤供血动脉、矢状窦受累后通畅程度、瘤周静脉回流代偿情况。通过对不同序列和切面的影像学资料进行分析,可以进一步了解肿瘤、矢状窦和引流静脉的立体解剖位置,有利于术中优先阻断肿瘤供血动脉,保护好代偿的回流静脉并妥善处理受累矢状窦。

矢状窦的处理、出血的控制和脑组织的保护是手术成败的关键。作者认为在遵循显微外科手术基本技巧的同时,同样强调个体化处理方案是提高手术成功率的有效途径,主要有:①矢状窦旁脑膜瘤血供常较丰富。根据作者经验,体积较大的肿瘤(直径大于3 cm)、脑皮层动脉参与供血的肿瘤和矢状窦受累严重但未完全闭塞者,往往伴有较大量的术中出血,因此术前应准备充分的血液资源。术中自体血回输可显著减少异体血的输入量,节约宝贵的血液资源,推荐运用于肿瘤具有以上特点的手术;②头皮切口的设计。在充分暴露肿瘤的前提下,还应考虑一旦肿瘤复发再次开颅造成的皮瓣血供和切口延长问题;③建议单独翻开骨膜瓣,必要时骨膜可供修补矢状窦壁之用。矢状窦旁脑膜瘤常造成皮层引流静脉、硬膜和骨瓣之间的粘连,若不加以注意,可能导致矢状窦或皮层静脉破裂,引起整个手术失败。下述措施可显著减少上述情况的发生:钻颅孔后即刻用剥离子沿铣刀将经过的路径分离硬膜与骨瓣粘连;如粘连紧密,可暂时保留矢状窦边缘外侧约1 cm颅骨。待游离骨瓣掀起后,直视下磨除残余颅骨,充分暴露矢状窦边缘;④在显微镜下分离肿瘤与脑皮层时,应注意保护与矢状窦相沟通的皮层引流静脉,特别是位于功能区皮层的引流静脉。一般而言应首先切断肿瘤与矢状窦的附着处,阻断肿瘤血供,接着找到肿瘤和正常脑组织的边界,分离肿瘤的前后端以及外侧面。待肿瘤切除后再处理被肿瘤侵犯的矢状窦[2-3]。若肿瘤被引流静脉所包绕,无法获得分离肿瘤与矢状窦附着处所需的空间,则可先行瘤内切除,待分离出空间后,再行分离肿瘤与矢状窦的附着处以及其与引流静脉的边界。肿瘤切除后,如有引流静脉悬空,应垫长条吸收性明胶海绵,以免静脉失去支撑而导致术后血栓形成或破裂出血。

如何处理受侵犯的矢状窦也是矢状窦旁脑膜瘤手术的难点之一。位于矢状窦前1/3或矢状窦完全闭塞的患者可结扎矢状窦后将矢状窦、大脑镰连同受累肿瘤一起切除[4]。但对于那些位于矢状窦中、后段且矢状窦未完全闭塞的肿瘤如何处理尚有争议。部分学者[5-7]主张切除受累矢状窦后用自体静脉或人工血管吻合,但重建窦循环的操作技术难度大。有时即使是暂时阻断矢状窦血流也会引起脑淤血,同时移植的血管也常伴有较高的迟发性血栓发病率。保留被肿瘤侵犯的矢状窦可能取得较低的致残和致死率,但也带来相对较高的肿瘤复发率。立体定向放射治疗的发展给临床治疗带来了新的选择。作者采取以下手术策略获得了较好的手术效果:首先平窦壁切断肿瘤,将窦外肿瘤完全切除;如肿瘤仅侵犯矢状窦壁壁层,则剥离被侵犯的矢状窦壁壁层,烧灼矢状窦壁脏层;如肿瘤长入矢状窦但破坏矢状窦壁直径小于1 cm,则沿肿瘤长入部位周边切开矢状窦壁,全切窦内肿瘤后直接缝合矢状窦壁破口;缝合破口后,烧灼破口周围矢状窦壁,再将骨膜瓣粘贴在破口外,以减少缝合口渗血;如肿瘤广泛破坏矢状窦壁,则烧灼被破坏的矢状窦壁。残存窦内肿瘤待术后伽玛刀治疗。本研究的32例患者共行38次矢状窦旁脑膜瘤切除术,无1例出现脑出血或矢状窦内血栓形成等严重并发症;6例窦内肿瘤残留的病例均采用伽玛刀辅助治疗;6例患者平均随访34个月未发现复发迹象。上述结果均提示该手术策略是安全且有效的。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004:602.

[2]张承军,陈小艳.矢状窦旁脑膜瘤的显微外科治疗(附 20例报道)[J].当代医学,2010,16(9):19.

[3]丁学华,卢亦成,陈志刚,等.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中华神经外科杂志,2003,19(3):226.

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