ICU患者腹泻发生原因及护理措施

李爱萍,朱小兰

(江苏省泰兴市人民医院重症监护室,江苏泰兴,225400)

危重患者入住ICU 24 h后,若解液状便每日3次以上,或每天粪便总量大于200 g,其中粪便含水量>80%,可认为危重患者继发腹泻。近年来的临床观察发现,入住ICU的危重患者发生腹泻的比例已经达到11.7%[1-3]。继发腹泻不仅会加重患者病情、延长病程,还会加重患者水、电解质紊乱,威胁患者生命。本文分析研究危重患者发生腹泻的原因,总结护理体会,现综述如下。

1 危重患者发生腹泻的原因分析

1.1 持续性低灌注状态

危重患者常因血流动力学改变导致肠道的低灌注,同时,由于大剂量血管活性药、垂体后叶素等等的使用,造成肠粘膜缺血缺氧[4],肠道粘膜屏障功能发生损害,致使肠道细菌移位,引起内源性感染从而导致腹泻。

1.2 低蛋白血症和营养不良

低蛋白血症和营养不良在危重患者中都有不同程度的存在,而低蛋白血症可使血浆胶体渗透压下降,引起胃肠道黏膜水肿从而影响肠道吸收功能,导致腹泻[5]。

1.3 肠内营养不当

肠内营养液保存时间过长、被真菌或细菌污染、温度过低、灌注过多、输注速度过快等均可导致腹泻[6]。

1.4 肠道感染

鼻饲和灌肠术等侵入性操作可使胃肠粘膜受损,致使肠道内的细菌繁殖引起肠道感染;大量制酸药物的应用,降低了胃内酸度,未被胃酸杀灭的细菌由胃内进入肠道诱发感染,从而导致感染性腹泻。

1.5 广谱抗生素的联合应用

多种广谱抗生素长期、大剂量联合应用,破坏肠道菌群平衡,导致肠道霉菌感染而引发抗生素相关性腹泻(AAD)[7]。由于抗生素在杀灭病原微生物的同时也能抑制益生菌的生长,从而引起肠道免疫力下降及肠道消化功能障碍,使致病菌或条件致病菌入侵,最终导致ADD的发生。ADD主要致病菌是难辨梭状芽孢杆菌(CD),CD是一种革兰阳性厌氧杆菌,约占正常人肠道的3%,易产生耐药性.应用抗生素后,肠道定植力下降,CD在肠道内生长繁殖,释放毒素而致病。

1.6 应用胃肠动力药物

ICU危重患者多伴有胃肠功能障碍,常发生腹胀和便秘,故需应用胃肠动力药物改善胃肠功能。近年来中药大黄也应用于ICU患者治疗中,因大黄对胃肠功能衰竭有显著疗效,可预防危重患者胃肠黏膜出血和中毒性肠麻痹的发生,但这些药物治疗剂量均可导致腹泻[8]。

1.7 与机械通气的应用有关

ICU患者常应用呼吸机进行机械通气,由于感染、休克等因素,胃肠功能已有不同程度的损害,行机械通气后胃肠功能可能进一步降低,且机械通气本身的正压可阻碍胃肠道血液回流和胆汁、肝脏毒素的排泄,使消化吸收功能降低,从而引起腹泻[9]。

1.8 冰毯使用不当

ICU患者常伴有高热,如严重感染性高热和中枢性高热,一些特殊病例尚需冬眠和亚低温治疗,普通的物理和药物降温往往达不到理想效果。冰毯作为一种自动控温设备,具有起效快、降温精度高和可控性强等优势,已经广泛应用于 ICU中。但患者与冰毯面接触也会引起腹泻。

2 危重患者发生腹泻的预防及护理

2.1 合理进行肠内营养

2.1.1 注意胃肠内恒温:恒温可防止胃黏膜受到过冷或过热的刺激,可避免腹泻的发生,同时还能提高胃肠辅助治疗效果。因此,在滴注肠内营养液时,应保持营养液恒温,温度维持在38～40℃,避免温度过高烫伤胃肠黏膜、过低引起腹泻[10]。

2.1.2 应用等渗营养液:通过以往护理经验,当患者禁食3 d以上,进行初期鼻饲流质时,先以纽迪希亚公司生产的肠内营养混悬液百普力500 mL～1 000 mL滴注,开始速度为40～50 mL/h;然后逐渐增加,24 h后过渡到肠内营养混悬液(能全力)或其它流质,由于能全力富含大豆多糖纤维,通过大量临床实践证明可有效控制腹泻及便秘[11]。能全力、百普力均为混悬液,使用时注意摇匀,静置后易沉淀,形成上层渗透压偏低,下层渗透压偏高,滴注前期先滴入高渗液体会刺激肠粘膜,引起腹泻,所以使用时应当经常摇动,减少上下层浓度差距,以免刺激肠道引起腹泻。

2.1.3 保证肠内营养的质量:肠内营养物需现用现配并注意食具消毒[12],瓶装营养液如能全力,开启后应在24 h之内用完。密切观察肠内营养患者的反应,如果患者在滴注早期出现腹部不适、腹胀、腹痛,应当立即查找原因,调节温度,适当减量或减少肠内喂养次数,跟踪观察情况。使用肠内营养泵时,营养液应匀速泵入消化道,以避免注入过多、过快引起胃肠动力过高而致腹胀、便秘及肠内营养相关性腹泻的发生[13]。

2.1.4 及时治疗原发病,严格操作规程:积极管理糖尿患者血糖,及早控制休克,改善患者低灌注,早期停用缩血管药物;补充白蛋白,纠正低蛋白血症;密切观察病情变化,一旦出现感染性腹泻的临床表现,应及时报告医生,采取相应的治疗措施,有效控制腹泻;各种侵入性操作要严格操作规程,尽量避免造成感染。

2.2 用药过程中的护理

2.2.1 配合医生合理应用抗生素:患者入ICU后,不可盲目给予广谱抗生素或几种抗生素联合应用,护理人员应配合医生根据感染部位尽早取合适标本做药敏试验,根据药敏结果选用敏感及诱发腹泻率较低的抗生素,不能频繁更换和长期滥用抗生素,当感染得到控制时及时督促医生停止使用。用药期间观察患者大便量、色、质、味,发现异常及早报告医生处理。

2.2.2 促进肠道菌群平衡:如果在广谱抗生素使用早期即开始肠道益生菌的补充,能有效降低腹泻发生率。聚克(复合乳酸菌胶囊)虽为活菌制剂,其疗效并不被大多数抗生素所影响,所以目前临床使用最为广泛,但使用中应注意勿遇过热液体,勿将药物置于高温处,注意有效期,当该药性状发生改变时禁止使用。常用的微生态制剂还有米雅BM、丽珠肠乐、整肠生等,对于重建肠道正常菌群,提高人体肠道生理性细菌含量及恢复菌群的平衡有重要作用,使用过程中分别注意各自特点,以发挥药物最大效果。

2.2.3 掌握胃肠动力药物用量及合理膳食:由于胃肠动力药物的治疗剂量可导致腹泻,故应根据病情及个体差异尽量减少药物用量,胃肠功能一旦恢复正常立即停药,避免引起腹泻;在患者消化功能未正常之前,饮食上应以低脂肪、低蛋白、易消化的流质或半流质为主,视胃肠功能恢复情况逐步增加脂肪和蛋白质的摄入,使患者逐渐适应,防止盲目地给予过量饮食,减少渗透性腹泻的发生[14]。便秘患者尽量摄取粗纤维蔬菜、水果[15],小剂量甘油灌肠对便秘也有一定疗效。

2.2.4 正确掌握机械通气的方法及加强护理:资料[16]报道,应用机械通气患者腹泻的发生与呼吸机相关性肺炎有关联。因此,医护人员应研究机械性通气的方法和方式,正确把握其使用的适度[17]。认真做好口腔护理、使用可冲洗气管导管、抬高床头、做好气囊管理等集束化护理,对危重患者意义重大,既能预防呼吸机相关性肺炎又能预防患者腹泻。另外,一旦病情许可,应尽早停用呼吸机和人工气道,及时去除不利因素,减少患者继发感染机会。

2.2.5 冰毯降温的护理:高热患者常采用冰毯进行物理降温,在应用冰毯时应严密监测体温变化,根据患者体温随时调整冰毯温度,严格掌握停用冰毯的指针。在连续使用冰毯时,应注意定时更换体位,尽量使患者采取仰卧位或小幅度侧卧位,增加肌肉与冰毯接触面积从而提高降温效果,避免腹部接触。发生腹泻后,在病情许可的情况下适当提高冰毯温度,注意腹部保暖,如仍不缓解应立即汇报医生,及时采取相应的治疗措施,或根据医嘱暂停使用冰毯。

2.3 继发腹泻后的护理

2.3.1 心理护理:腹泻的发生加重了患者的痛苦,产生恐惧、焦虑、紧张情绪。护理人员应及时与患者沟通,告知患者腹泻的具体原因,进行针对性的心理指导,给予患者充分的关怀及有效的心理护理,列举成功病例,增加患者安全感。积极的心理支持应贯穿整个治疗过程中,帮助患者保持良好的身心状态,积极配合医护人员进行各种治疗及护理。注意做好意识不清患者的家属的心理护理,使家属了解病情及一些基本知识,协助患者共同战胜腹泻。

2.3.2 严密监测病情:严密监测患者腹泻过程中T 、P、R、Bp、CVP 尿量等变化 ,记录腹泻次数、性质及腹泻量,统计24 h出入量,保持出入量平衡,及时检查心电图,注意电解质的补充,及时防止和纠正水、电解质紊乱,留取大便标本作细菌培养,尽早使用敏感药物;促进肠道菌群平衡。重症腹泻患者可暂停给予胃肠内营养,给予收敛药物以控制腹泻[18],视患者情况给予米汤、菜粥等易消化低脂流质;注意消毒隔离防止感染扩散。

2.3.3 皮肤护理:严重腹泻特别是水样腹泻会刺激肛周皮肤,造成局部皮肤红肿甚至溃烂,不但给患者带来痛苦,也会诱发压疮,故应引起护理人员高度重视。注意随时保持局部皮肤清洁,保证床单平整干燥;清洗操作过程中注意动作轻柔,每次清洗后涂凡士林软膏、抗生素软膏,还可在局部皮肤贴3M保护膜,既能防止稀便从侧面渗出,又可防止渗出大便对皮肤的刺激[19]。

[1]杨春玲,秋江玲.危重患者腹泻相关因素及护理[J].护理学杂志,2007,22(7):77.

[2]康慧玲.ICU患者腹泻的原因分析与护理对策[J].当代护士,2011(4):36.

[3]毛春英.ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会[J].中国医师杂志,2006,8(5):676.

[4]于为民,张福群.垂体后叶素治疗大咯血的不良反应分析[J].临床误诊误治,2005,18(5):374.

[5]万献尧,马晓春.实用危重症医学[M].北京:人民军医出版社,2008:288.

[6]许媛,何伟,葛庆岗,等.外科重症患者肠内营养相关并发症分析[J].肠外与肠内营养,2001,8(3):151.

[7]陈淑芳.实例培训法在提高护士机械通气护理能力中的应用[J].海南医学,2010,21(16):139.

[8]吴铁均,刘志军,赵玉敏,等.综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析[J].中国危重病急救医学,2004,16(12):749.

[9]王晓萍.95例ICU患者腹泻原因分析及护理对策[J].天津护理,2008,16(5):261.

[10]王平.ICU危重患者恒温恒速肠内营养的临床观察[J].中国医药指南,2013,11(9):173.

[11]翁惠英.膨肺吸痰法在ICU机械通气治疗中的应用[J].护士进修杂志,2009,24(11):1053.

[12]彭雅琴,陈英,吕莲.ICU患者肠内营养腹泻的原因分析及护理[J].华北煤炭医学院学报,2011,13(3):396.

[13]居兴云.两种鼻饲法用于重型颅脑外伤患者的效果观察[J].护理与康复,2011,10(2):170.

[14]陆新容.吴文峥.肠内营养护理指引在危重患者中的应用[J].现代临床护理,2009,8(8):64.

[15]袁炳斌.ICU患者发生腹泻的原因及预防对策[J].中国基层医药,2009,16(7):1283.

[16]阙呈立,李航,李海潮,等.机械通气期间腹泻原因的探讨[J].中华结核呼吸杂志,2001,24(5):292.

[17]吴迪,沈可欣.危重患者与抗生素相关性腹泻[J].中华医院感染学杂志,2007,17(5):587.

[18]何爱慧.老年机械通气患者胃肠内营养并发症原因分析与护理措施[J].中国医药指南,2013,1(11):329.

[19]徐金女,林美爱.危重患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理[J].护理与康复,2008,7(7):530.