45例膀胱癌手术患者的系统化临床护理并资料分析

赵晓蓓,张淑杰,代晓铃

(中国医科大学附属盛京医院第一泌尿外科,辽宁沈阳,110004)

膀胱癌是临床常见的恶性肿瘤,研究[1]报道,全世界男性膀胱癌发病率居恶性肿瘤发病顺位的第6位,女性膀胱癌发病率居恶性肿瘤发病顺位的10位以后。在中国,男性膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第8位,女性居第12位。如不接受治疗或治疗滞后,大多数患者生存期不到2年。手术切除一直是膀胱癌的临床首选治疗方法[2],通常采用根治性膀胱全切回肠代膀胱术,大部分患者需进行泌尿造口术[3]。为有效减少膀胱癌根治术的术后并发症并提高手术质量,作者从术前准备、术后密切监护、管道护理等多个维度对本院部分行膀胱全切回肠代膀胱手术患者的临床护理资料进行了回顾性分析,旨在规范围术期护理措施和改进护理质量,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院泌尿外科2011年1月—2013年1月收治的膀胱癌患者45例,其中男26例,女19例,年龄37～61岁,平均(51.3±7.4)岁。所有患者均有不同程度的肉眼血尿,1例患者伴排尿困难,3例患者伴膀胱刺激症状;病程5～14个月,平均(9.4±2.4)个月。所有患者均经病理检查证实为膀胱癌,其中移行细胞癌37例,鳞状细胞癌6例,腺癌2例;术前分期、分级:T1G 423例,T3G 213例,T2G 29例。

1.2 手术方法

所有患者均具备膀胱全切、尿流改道手术适应症,均接受了根治性膀胱全切、回肠代膀胱手术治疗(Brieker′s operation)[4]。手术方式按Hautmann进行,具有内压低、容量大、可实现正位排尿的优点。

2 系统化护理措施

2.1 术前护理

①术前检查与评估。完善术前各相关检查,了解患者术前情况,纠正贫血及其他脏器疾病,并给予高蛋白、营养丰富、易于消化的饮食,调整患者身体达最佳状态,使之能安全、顺利地接受手术。②术前心理护理。由于膀胱全切后,会由回肠代替膀胱功能,患者排尿改变,术后需终生携带集尿袋生活,很多患者会产生巨大的心理压力,尤其是教育程度高的年轻患者[5];老年患者多数会担心经济情况,同时对死亡及手术的痛苦产生恐惧。针对上述情况,护理人员须通过亲切的言语、关心体贴的行为和良好的仪表等增强患者对医护人员的信任及依赖,并耐心细致向患者讲解手术治疗的必要性、疾病的相关知识以及术前、术后的注意事项等,消除患者的思想顾虑,根据患者的经济承受能力选择适当的个体化药物治疗方案,以稳定患者情绪,使患者积极配合手术及术后自我护理。③术前肠道准备。术前5 d给予半流质饮食,术前3 d给予全流质饮食,同时应用抗生素预防肠道感染,如庆大霉素、甲硝唑等;术前 12 h禁食、术前晚清洁灌肠,术前4 h禁水,手术当日生理盐水灌肠,留置胃管实施胃肠减压,术前0.5 h输抗生素和补充液体。

2.2 术后护理

①生命体征监测与病情观察。术后密切监测患者呼吸、心率、血压、体温、血氧饱和度等生命体征,记录24 h出入量;密切观察造口周围皮肤情况,查看有无破损、红疹等,使用与造口底盘大小相适应的腹带,既固定底盘又防止摩擦皮肤,延长造口底盘的使用寿命。②饮食护理。术后严格禁食、水,给予肠外营养,维持电解质平衡,肠蠕动恢复后给予流质食物,忌硬、生冷、刺激性食物。③围管道护理。患者术后留置引流管、胃管等数量较多,护士应加强导管护理,加强引流管的护理,保持引流畅通,护理操作时严格无菌,各引流管尽早拔除,防止感染的发生。引流袋每日更换,引流管口隔日换药1次,保持清洁,防止感染。同时,每日用5%碳酸氢钠注射液和0.02%的碘附溶液交替冲洗新膀胱,每次冲洗量以30 mL为宜[6],冲洗过程注意观察患者反应,不可用力过猛,开始时每天冲洗5～6次,如分泌物较多可增加冲洗次数,以后膀胱冲洗次数可逐渐减少为每天1～2次。此外,尿道造口周围皮肤用温水清洗,使用柔软毛巾或卫生纸擦拭,避免用力过猛而损伤皮肤[7]。每日向患者及家属宣教术后注意事项及各引流管的引流情况,以取得患者配合,促进疾病恢复。④并发症的预防。术后每日给患者叩背、翻身,促进痰液排出,可遵医嘱给予雾化吸入、祛痰剂等,避免着凉,防止肺部感染,必要时遵医嘱给予抗生素。积极预防应激性溃疡,术后留意患者是否有上腹不适、恶心、呕吐等症状,警惕应激性溃疡的发生[7],可酌情给予质子泵抑制剂预防,做好患者的心理疏导,缓解其紧张情绪。⑤造口处局部护理。术后每日用生理盐水棉球擦洗造口处黏膜3次,然后用凡士林纱布保护黏膜;造口周围皮肤用氧化锌软膏外敷,以防尿液浸渍后发生糜烂;每周用小拇指戴消毒指套后过腹壁全层扩张造瘘口1次,以防造口狭窄[8]。⑥新膀胱功能锻炼。因回肠壁比较薄,扩张后张力下降,功能较膀胱逼尿肌差,易出现尿潴留。研究[9]表明,新膀胱功能的训练有助于患者恢复正常排尿功能。为此本院建立了一套生物反馈疗法,术后3周开始有意识地做提肛运动,帮助患者进行新膀胱功能锻炼,具体方法是:向患者讲明新膀胱自我护理的重要性,教会患者掌握自主排尿的方法,嘱患者通过增加腹压促进排尿,待膀胱完全愈合后,嘱患者多饮水并适当憋尿,提高新膀胱的伸缩性,并逐渐养成定时排尿的习惯,防止术后溢尿;教导患者根据呼吸频率有意识收缩尿道括约肌和腹肌,培养患者养成定时排尿的习惯,夜间可设置闹钟唤醒患者排尿[10];借助肌电生物反馈治疗仪[11],采用计算机分析系统准确分析、测量盆底肌表面肌肉的收缩电信号,通过显示器以趋势线形式表示出来,患者可结合生物反馈治疗仪传递的信号进行提肛锻炼。⑥预防压疮。建立翻身卡,定时翻身,给患者使用气垫床等[12]。

2.3 出院宣教

出院前,嘱患者2个月后复诊。平时注意劳逸结合,注意补充铁剂及维生素B12,并给予高蛋白、高热量、高维生素饮食;养成定时排尿的习惯,最好2～3 h排尿1次;每日用0.05%碘附溶液清洗尿道外口,保持局部清洁。

2.4 远期随访

尿道改造后,上尿路及回肠膀胱等任何部位发生病变均可形成梗阻,继发尿路结石或尿路感染,严重者可导致肾积水。每2、4、6、8月份通过电话形式对患者进行回访,了解患者自我护理情况,并叮嘱患者及时复诊行尿常规、B超等检查。

2 结 果

本组45例患者均安全度过围术期,期间发生尿失禁6例,发生率为13.33%,经逐步调试后术后均能自主排尿。随访8个月,发生慢性尿潴留3例,占6.67%,发生新膀胱输尿管反流1例,占2.22%,无感染病例发生。45例患者中,共计发生并发症10例,发生率为22.22%。所有患者均顺利出院,住院时间13～21d,平均(17.4±2.6)d。

3 讨 论

全膀胱切除后需要进行尿路改道,这是一种安全的但不可控的永久性尿流改道术,做好围术期的护理对于减少手术并发症与提高术后患者生活质量意义重大[13]。通过对45例膀胱全切、回肠代膀胱术患者的手术护理观察,作者得出以下护理经验与体会:①术前心理护理及充分的沟通可缓解患者紧张、焦虑情绪,树立其战胜疾病的信心,提高患者的自我照顾能力[14]。本院采取座谈会、发放宣传资料、设置宣传栏等形式对患者进行术前宣教,效果良好。②术后密切观察引流液性质、颜色及量,发现异常及时通知医生处理。其中尿道造口的护理很关键,护理实践中必须密切观察造口周围皮肤血运情况,保持造口周围皮肤干燥,及时更换敷料;为防止皮肤摩擦并延长造口底盘使用寿命,本院使用与底盘相适应的腹带,效果很好。③术后造口周围皮炎发生较多,原因主要是粘胶过敏、尿液刺激、造口袋使用时间过长或更换过勤导致[15],可对症给予相应处理。④造口狭窄可定期扩展,一般每1～2周扩张尿道造口1次,方法是用小拇指戴消毒指套后,涂抹润滑剂如石蜡油,插入造口左右旋转2～3 min,此操作可长期进行,如有少量出血提示造口扩开。⑤膀胱灌注后,应嘱患者以仰卧位、俯卧位、右侧卧位、左侧卧位各保持10 min,使药液充分与新膀胱黏膜接触,并到达新膀胱各个部位,从而促进新膀胱的调试[16]。

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