腹膜透析患者髋关节置换术围术期的护理体会

康晋梅,米小兰

(天津市人民医院创伤骨科,天津,300121)

尿毒症维持性腹膜透析患者比一般老年人更易发生股骨颈骨折,主要是由于尿毒症患者会并发肾性骨营养不良、钙磷代谢紊乱等引起的骨质疏松及软骨病[1]等。尿毒症腹膜透析患者往往年龄较大,发生股骨颈骨折后几乎都需行髋关节置换术,但是腹膜透析患者多存在营养不良、一般状况差、手术耐受差、术后易出现并发症等情况,因此,周密而正确的围术期护理对腹膜透析患者而言至关重要,不仅可提高手术的成功率而且能降低患者术后并发症,从而提高患者的生存率。

1 临床资料

31例患者中,男18例,女13例;年龄61～78岁,平均69.4岁;单侧髋关节置换患者19例,双侧髋关节置换患者12例;住院时间18～45 d,平均27 d;入院后请肾内科会诊,并指导充分腹膜透析、纠正贫血、营养不良等症状;手术入路均采用后外侧入路。经周密而正确的治疗护理后,31例患者均安全度过围术期,术后恢复良好,无1例出现并发症,全部痊愈出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:尿毒症腹膜透析患者日常的腹膜透析治疗已经给患者的生活带来诸多不便及经济上的压力,而且相对较低的生活质量也使该类患者易产生消极的情绪及生活态度,甚至会有自杀倾向[2]。一旦发生骨折,患者的生活能力将大大降低,对于毫无心理准备的腹膜透析患者而言,身体上的痛苦和给家庭带来的经济等负担可能催生其拒绝治疗或者不配合治疗等情况;而且接受外科手术治疗过程中存在的危险也会使患者产生紧张、焦虑等情绪,这些情况都不利于患者的治疗,甚至会加重患者的病情。因此,医护人员要严密仔细地观察患者的情绪变化,以救死扶伤的责任感和仁爱的同情心引导并鼓励患者,用适当的方式向患者及家属交代患者的病情以及术前准备和可能存在的风险,使患者能够理性地接受配合治疗并最小化产生心理压力。

2.1.2 术前准备:综合评估术前健康状况,主要包括疾病的临床症状、病程、经过和以往治疗手段及效果、关节局部情况、全身状态等[1];另外,术前应严密监测患者心率、血压等生命体征并完善各项术前辅助检查。请相关科室会诊,充分腹膜透析,积极控制血压、血糖,纠正患者贫血、营养不良以及水、电解质、酸碱平衡紊乱等。

2.1.3 术前训练:术前教会患者卧床大小便、卧床饮食及术后体位等适应性训练。床上锻炼踝关节的屈伸活动及股四头肌的收缩等功能恢复训练,以利于患者术后能更快功能恢复。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征观察:术后严密监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征;术后12 h内检测患者血常规、电解质、肾功能,积极纠正电解质及肾功能不全造成的酸碱平衡紊乱和术后贫血。24 h内完善肝功能等其他辅助检查,并检测血常规、电解质和酸碱平衡的动态变化,积极维持在正常水平。

2.2.2 心理护理:患者术后返回病房后,及时告知患者及家属手术已经成功结束。由于手术创伤及麻醉作用,术后患者可能出现头晕、认知及意识障碍等精神状况和术后发热、疼痛及其引起的一些生理变化,如出现以上情况,及时与患者及家属沟通,做出合理解释并安慰患者及家属,以消除其焦虑心理,利于术后的恢复。

2.2.3 伤口护理:观察伤口局部状况,注意有无红、肿、热、痛等,保持伤口敷料清洁干燥,如有渗血渗液应及时更换,严格执行无菌技术及手卫生制度;保持引流管通畅,观察引流液的量、性质、颜色的变化,及时更换引流袋,如引流液稳定减少并小于10 mL/d可考虑拔除引流管;同时注意对患者腹膜透析管口的护理,避免患者术后创伤性的腹膜透析管口感染。

2.2.4 疼痛护理:后外侧入路手术方式对髋部皮肤肌肉创伤较大,术后麻醉效果消失后,髋部疼痛会明显加重,而剧烈疼痛会使患者难以耐受,因此,可术中留置镇痛泵、术后根据需要给予镇痛剂及安眠药,以减轻患者的焦虑情绪,防止疼痛性痉挛引起的髋关节脱位。本院采用超前模式镇痛,即在疼痛加剧前开始给药,并且使用多种模式镇痛,如物理方式冰敷以及利用深呼吸、聊天、听音乐、看电视等转移注意力的方式。使用镇痛药物期间要严密监测患者生命体征的变化,避免药物副作用及并发症的发生。

2.2.5 体位护理:目前常使用仰卧位,双腿之间放置梯形垫防止双下肢内旋、内翻,允许适当的外旋,保持患肢外展中立位。术后引流管拔除后即可健侧卧翻身,1周内侧卧角度不超过45°,翻身过程需他人协助,将患肢整个托起并在双腿之间放置梯形垫;术后1周,在患者可忍耐的程度下可进行90°翻身侧卧,但是不能超过 90°,同时防止患侧内外旋、内翻动作,以防止假体脱位。卧床期间,患肢可穿丁字鞋、下肢牵引套牵引、髋关节固定带或用防旋架制动,待患者完全清醒后,给予上身抬高15°、下肢抬高 20～30°、膝关节可屈曲 5°左右,这样的体位有利于下肢静脉的回流[3]。临床研究[4]证明,术后早期活动和锻炼后,下肢血栓的发生率仅为1.49%。正确的体位护理能让患者肌肉在可控条件下早期进行功能锻炼,减少并发症,利于患者术后恢复。

2.2.6 预防静脉血栓的护理:尿毒症腹膜透析患者大多存在血管硬化、血脂异常、凝血功能异常等,这些都是静脉血栓形成的高危因素,因此要联合采用基础预防、药物预防、主动与被动活动相结合等方法预防静脉血栓形成。主要包括:术后观察患者双下肢皮肤颜色、温度变化,并了解患者有无疼痛、肿胀感觉;适当补液,稀释血液;术后麻醉消退后即进行足趾、踝关节伸屈活动,从小腿到大腿肌肉按摩等以促进下肢静脉回流,减轻血流淤滞,3次/d,每次15～20 min;术后遵医嘱使用低分子肝素皮下注射。静脉血栓是髋关节置换术患者术后严重并发症之一,有效预防该并发症的发生能很大程度上降低患者的病死率。

2.2.7 压疮及感染的预防:患者均为高龄患者,感觉不灵敏,且尿毒症患者很多毒素无法完全排除,可引起皮肤弹性及表皮性状的改变,更易发生压疮,因此要保持皮肤的清洁,使床单整洁干净,并定时更换体位,指导患者利用肩膀、腹肌、健侧肢体翻转身体[5],中间放置好梯形垫,防止假体脱位,还可使用防褥疮气垫等使患者顺利过渡到能自主活动期。另外,尿毒症患者免疫功能下降,易发生感染,应鼓励患者进食,加强营养,增强抵抗力,常规使用抗生素。鼓励患者深吸气、有效咳嗽咳痰,并定时拍背,做好伤口、引流管及尿管的护理。及时去除各种显性及隐性炎性病灶,如坏死的牙根、疖肿,控制血糖,积极预防感冒及炎性症状等。

2.2.8 营养的护理:腹膜透析患者中普遍存在营养不良症状,在中国发生率为 30.0%～54.4%[6],营养不良严重影响了腹膜透析患者的预后。患者再经受外伤及手术的应激反应,营养的问题则更加突出,营养不良已经成为影响患者预后的独立危险因素[7],是病死率增加的重要原因。医护人员应对患者的健康状况、营养状况进行测评和分析,并使患者认识到营养不良的危险性和营养治疗的重要性[8],同时确立营养管理的具体目标,请营养科协助,为患者开具营养处方。作者体会到,给予一定量的豆类饮食可提高患者食欲,有助于改善患者的营养状况[9]。

2.2.9 预防便秘的措施:患者宜食用清淡、味鲜、易消化的半流质或软食,多食蔬菜、粗粮等含纤维的食物如海带、紫菜、芹菜等和芝麻、蜂蜜等具有通便作用的水果和饮料,养成定时排便的良好习惯。可按摩患者腹部促进肠蠕动,患者按摩前排空小便,放松腹肌,按摩者立于患者的左侧,沿着升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠方向,反复推展按摩,此外根据患者的生活习惯制定排便计划,养成定时排便的习惯[10],并进行合理运动,以改善肠管血液循环,有利于大便的排出。

[1]古永恒,王思茹,郑庆元.髋关节置换术围术期护理及康复指导[J].护士进修杂志,2010(25):1108.

[2]王桂华.腹膜透析患者常见并发症的护理干预[J].中国伤残医学,2013,1(21):133.

[3]张莉璟,程云.骨折患者下肢静脉血栓的护理进展[J].护士进修杂志,2010,25(7):634.

[4]陈常娟,李成芬.关节置换术后深静脉血栓形成的原因分析与预防护理对策[J].中国伤残医学,2008,16(6):35.

[5]雷梅.护理干预对骨折患者压疮的预防作用分析[J].中国伤残医学,2012,20(12):144.

[6]董捷,范敏华,齐惠敏,等.腹膜透析患者营养不良和蛋白质能量摄入不足的临床影响因素分析[J].中华医学杂志,2002(82):61.

[7]周晓玲,韩庆烽,史均宝.并发症与腹膜透析患者炎症营养状况及预后关系的探讨[J].中国血液净化,2012,11(2):64.

[9]康晋梅.33例尿毒症患者髋部骨折的护理[J].天津护理,2013,21(1):44.

[10]张海玲.综合护理干预对骨折患者便秘的影响[J].中国医学创新2012,9(35):92.