锁骨下静脉穿刺置管823例临床护理体会

崔亚仙

(河北省深州市医院重症医学科,河北深州,053800)

锁骨下静脉穿刺置管术是临床上常用的一种穿刺手术,已被广泛应用于重症和危急患者的抢救中,但如果操作和护理不当极易产生许多并发症,进而威胁到患者的生命健康。2010年2月—2013年2月本院对823例患者实施了锁骨下静脉穿刺置管术,结果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共823例患者实施了锁骨下静脉穿刺置管术,其中男513例,女 310例,年龄21～78岁,平均42.3岁;肿瘤化疗136例,重症危急369例,外周静脉建立困难83例,静脉高营养113例,其他122例。

1.2 锁骨下静脉穿刺置管的方法

锁骨下静脉穿刺主要分为锁骨上路进针和锁骨下路进针,锁骨下路进针法是临床上最常用的穿刺方法,该方法的穿刺点位于锁骨的中点下缘约1 cm处,具体的操作步骤如下:①患者去枕仰卧于手术台上,头偏向对侧,在患者的两肩胛骨之间的胸椎下放置1个肩垫,两肩尽量向后下垂,行手术着位于穿刺部位的对侧。进针点选取在胸锁关节向外约5 cm的锁骨下缘处。②对患者的颈部、胸部和肩部的皮肤进行严格消毒,并用一次性注射器抽取1%的利多卡因5 mL对穿刺部位的局部皮肤进行浸润麻醉。③用一次性注射器抽取3～4 mL的生理盐水,并将其与穿刺针相连,将空气排尽。④进针方向为针头和皮肤之间呈30～40°角,针梗贴着锁骨的下缘。在进针过程中,患者不能够咳嗽,如有咳嗽则需及时停止进针。⑤在进针的同时抽回血,如遇到暗红色的血液能够被顺畅抽出和推入时,则说明已进入了锁骨下静脉,此时停止进针,将中心静脉导管置入。⑥穿刺置管结束后,对进针处的皮肤进行严格消毒,局部固定,用灭菌纱布覆盖外表,随后再用一次性贴膜封闭。

2 结 果

整个穿刺过程中发生了9例并发症,其中气胸4例,动脉损伤2例,局部血肿3例;一次性穿刺的成功率达到98.92%,留管时间4～110 d,平均27 d。

3 讨 论

锁骨下静脉穿刺置管的优点:锁骨下静脉穿刺置管属于深静脉穿刺置管的一种类型,是指通过锁骨下的静脉插管进入中心静脉导管,可以向重症、昏迷患者长期输液和静脉营养药物,并且可检测患者的血流动力学。该方法已经广泛应用于重症和危急患者的抢救中[1],主要有以下几个方面的优点[2-6]:①可应用在临床许多领域,不仅仅局限于重症和危急患者,而已经在静脉高营养、肿瘤化疗、外周静脉输液困难、血液透析等许多领域得到了使用。②通过周围静脉长期向患者输液容易引起静脉血栓和静脉炎症,而通过锁骨下静脉穿刺置管,导管可以长期留置,并且可以通过中心静脉导管向患者长期输送药物、营养液等,避免了静脉血栓和静脉炎症的发生。③穿刺点和方向易于确定,通常情况下选取锁骨的中点下缘1 cm处作为穿刺点,以指向喉结的方向作为穿刺方向。④锁骨下方的胸壁通常被选为穿刺的部位,该处较为平坦,易于进行有效消毒。⑤穿刺成功后,并不会限制患者上肢和颈部的活动。⑥穿刺导管固定比较容易,且不易感染。⑦锁骨下静脉穿刺置管后易于护理,并且该方法适合于各个年龄段的患者。⑧相较于其他类型的穿刺,锁骨下静脉穿刺的成功率比较高。

为了预防穿刺引起的并发症,护理人员在对穿刺患者进行护理时,需要做到以下几点[7-11]:①穿刺结束后,护理人员需密切关注患者状况和穿刺点的情况,如出现异常需及时采取相应措施。②定时对穿刺点进行护理,如消毒、更换敷料等,如果局部出现了红肿、感染等征象,护理人员需及时处理,消毒后再将敷料更换掉。③如果有连续输液的患者,则需定时更换输液器和三通接头,每日更换1次;如果导管中有回流的血液,也需及时进行更换。④避免管道堵塞,时刻保证管道的畅通,禁止扭曲管道。⑤时刻注意导管是否松动、连接处是否脱落,如有异常,需及时处理。⑥防止导管从穿刺部位脱落,定时进行抽回血测试,如果回抽不顺畅,则需进一步检查静脉插管处是否脱落、插管头部是否有血栓等情况,如有,需及时采取措施进行处理。⑦时刻关注输液速度,避免输液过快引起一过性液体的过量进而加重患者的心肺负担。⑧禁止液体输空,如果此时不及时补液,则会有大量的空气进入右心房,引起空气栓塞,进而危及患者的生命。

锁骨下静脉穿刺置管的常见并发症的防治:由于操作和护理等原因,锁骨下静脉穿刺置管术后容易引起气胸、动脉损伤、皮下血肿、导管堵塞等并发症,如不及时处理,可能会危及患者的生命,因此护理人员需及时采取措施应对不同的并发症。主要的并发症发生原因和防治措施如下:①气胸是锁骨下静脉穿刺置管术中最常见的一种并发症,不熟练的操作、不正确的进针方式、反复多次的穿刺等都能够引起气胸,因此护理人员对局部解剖和整个操作流程都必须熟悉,禁止多次反复穿刺同一部位,手术结束后应进行常规胸片检查,如果发现有气胸,需及时放置胸腔引流管[12]。②因为在锁骨下,动脉和静脉是相邻的,因此在穿刺时有可能误伤动脉,主要表现为进行穿刺时有鲜红的血液自针尾流出,且具有较大的压力,局部出现血肿等,如出现这种状况,需及时将针拔出,局部压迫10 min左右,并更换穿刺部位[13-14]。③导管堵塞主要是由于不当的护理造成的,是由于未及时将肝素盐水注入导管,以致回流的血液在导管中凝固,如若出现此种情况,禁止立即将盐水注入导管内,以防将血栓推进血液引起肺栓塞,此时应及时用空针进行回抽直到有血液持续流出,随后将盐水注入导管内,同时用肝素盐水封管[15]。

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