1例男性乳腺癌患者经外周中心静脉置管致多处静脉血栓的原因及护理

朱登萍，张阿丽，杨军华，王晓慧，李 滨

经外周置入中心静脉导管为肿瘤化疗患者建立了可保存的静脉通路，即保证了整个治疗的顺利完成，也避免了外周静脉炎的发生。但经外周中心静脉置管是一项高风险的技术操作[1]。可能发生导管腔内堵塞、感染、导管相关的静脉血栓等并发症。静脉血栓的发生率虽然低，但危险极大。2011￣06笔者所在医院发生了1例男性乳腺癌患者经外周中心静脉置管后致多处静脉血栓形成，现将原因及护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例简介 患者，男，39岁。诊断右乳腺癌，在院外行乳腺癌切除术半年，放疗45 d，化疗1个疗程，左侧手臂有条索状硬结。为行第2个疗程化疗而入院。需行AC方案化疗，于化疗前1 d在左侧贵要静脉处行经外周中心静脉置管术。选择美国ARROW公司经外周中心静脉置管穿刺包1个，型号为4Fr，导管长度60 cm，进管50 cm，术中顺利，术后X线定位导管尖端位于第三肋间隙。AC方案化疗2个疗程无不良反应和并发症发生。置管后45 d，患者出现左上肢、颈部、颜面部肿胀，手指麻木，即测臂围28 cm（置管前臂围25 cm）。彩色超声检查：左颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉血栓形成。凝血四项正常，D-二聚体827 μg/L。立即给予溶栓、抗凝治疗，并实施有效的护理措施。3 d后，颈部颜面部及左上肢肿胀明显减轻，4 d后上腔静脉造影考虑左侧锁骨下及左头臂静脉、上腔静脉入口处血栓形成，左侧颈静脉血栓可能，继续溶栓。并请心内科、ICU、胸外科、血管外科等专家会诊讨论后同意拔管。血栓形成后第4天，在导管室，备齐抢救药物及急救器材，有专家在场的情况下拔除导管。患者未出现任何不良反应，继续溶栓和抗凝治疗，并在右侧颈外静脉应用静脉留置针顺利完成4个疗程化疗。经多次复诊，患者无不适。目前可参加正常劳动。

1.2 治疗方法

1.2.1 及时溶栓 立即在置管侧手臂尺侧静脉穿刺，连接输液泵注射0.9%NS20 ml+尿激酶20 IU，时间为30 min。整个溶栓过程中，在穿刺点上方20 cm处扎止血带，力度适中，放松1次/15 min。溶栓共7 d。

1.2.2 有效抗凝 低分子肝素钠5000 U皮下注射1次/12 h，阿司匹林0.075 g口服，1次/d。

1.2.3 活血化瘀 遵医嘱给予复方丹参注射液、血栓通等活血化瘀治疗。

1.2.4 严密观察 随时观察药物的不良反应，如有无出血等情况。

1.2.5 定时监测项目 血常规、凝血四项及D-二聚体，以随时调整治疗方案。

2 原因分析与预防方法

2.1 原因分析

2.1.1 血液高凝状态 肿瘤细胞导致的高凝状态是深静脉血栓形成的最重要因素[2]。患者在治疗期间因为胃肠道反应重和疲乏无力等原因，导致回家后大部分时间卧床，自主活动少，同时担心导管会脱出，置管侧手臂贴在左侧身体上几乎不动。且食欲差，不愿进食水，使血液流动缓慢，致血液淤滞。增加了血栓形成的机会。

2.1.2 静脉内膜损伤 在临床上已经得到证实，化疗药物如长春新碱，盖诺，阿霉素类，环磷酰胺，顺铂，氟尿嘧啶等均可引起血管纤维化和血管内皮细胞损伤导致血栓形成。患者在院外行1个疗程AC方案的化疗，入院时触到手臂有条索状硬结，已形成3级静脉炎，静脉内膜受到严重损伤[3]。置入的经外周中心静脉置管虽然是一种硅胶细孔径的导管，对血管壁和周围组织的损伤极小，但它毕竟是一种异物，留在血管中导管管壁不可避免的对静脉产生机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮，也是导致血栓形成的原因之一。

2.1.3 患者执行力差 虽然对家属及患者进行详细的书面和口头教育指导，并反复指导穿刺侧肢体进行适度活动，但出院患者的执行力差，不做适度运动，血液流动变慢，这也是导致血栓形成的原因之一。

2.1.4 出院随访不及时 出院随访制度落实不到位，责任护士没有进行电话随访，监督指导教育工作不及时。

2.2 预防方法

2.2.1 定时使用静脉血栓的评估工具 使用导管相关的的评估工具来预测血栓形成，如软尺测量臂围（固定位置），一旦臂围粗>1 cm，立即行彩色多普勒检查。一旦血栓形成，必需有医师介入处理。

2.2.2 对静脉血栓危险因素进行评估 患者的年龄，有无导致高凝状态的慢性病如糖尿病、肾衰等，有无血栓家族史、深静脉置管史、化疗史以及静脉炎等。

2.2.3 置入导管的肢体及早进行活动 置管后2 h，穿刺点无出血，指导患者进行握拳松拳活动，每天尽可能活动次数要多，此时责任护士监督到位。

2.2.4 可进行日常生活的正常活动 告知患者和家属，置管后可大胆地进行日常生活的正常活动，如洗漱、吃饭、穿衣、如厕、洗浴、散步以及一般的家务等，不要受到太多的限制。

2.2.5 活动训练操可进行轻微锻炼 制定活动训练操，经外周中心静脉置管管置入后24 h开始训练，双侧肩部向前活动10节，双侧肩部向后活动10节，双侧上肢前后平行摆动20节，活动幅度不要过大，时间10 min/次，置管后第2天开始做操，完成2次/d，共计20 min。

2.2.6 活血化瘀药物治疗 对于存在高危因素的患者，经外周中心静脉置管管置入后给予活血化瘀等药物治疗。如静脉输注复方丹参注射液、血塞通等药物。

2.2.7 个体化饮食指导 根据患者的饮食习惯和化疗药物的不良反应，制定详细的饮食计划，在化疗期间不思进食，可加补液体，液体量保持在2500 ml/d以上，以补充足够的水分。

2.2.8 建立电话随访制度 出院后第2天电话询问患者训练情况，让其在电话中按节奏做一个循环，以引起患者从思想上高度重视。并告知家属监督执行。第1周随访4次，第2周随访3次，第3周随访2次，以后随访1次/周，将随访内容记录。

3 护 理

3.1 急救物品备齐 一旦栓子脱落可引起肺栓塞，甚至导致患者死亡，后果不堪设想。患者放置在急救室，将氧气面罩、吸痰器、气管切开包、简易呼吸机、溶栓剂、肾上腺素、呼吸兴奋剂等备齐，放在床头处于紧急备用状态。

3.2 心理护理到位 根据患者的性格特点，有针对性的进行心理沟通，“一对一”的心理辅导，首先取得患者的信任，并进行积极的有效的沟通，消除顾虑，树立信心，使其积极配合溶栓治疗。

3.3 患肢局部制动 绝对卧床休息7～14 d，患肢制动，软垫抬高患肢30～40°，严禁局部按摩或做剧烈运动，以免栓子脱落，引起肺栓塞。严禁冷热敷，但要注意保暖，如室温保持在22～25℃、肢体避风等。

3.4 观察药物反应 注意观察溶栓药物的效果，如定期做彩色超声观察溶栓的情况。但更要注意药物的不良反应，如有无牙龈、全身皮肤出血等并发症的发生。定期监测D-二聚体，它是反映肿瘤患者凝血功能的重要监测指标。根据监测的情况及时调整药物的剂量或更换药物。

3.5 饮食指导到位 协助患者制定食谱，以高热量、高蛋白、高纤维、低脂肪、清淡易消化的食物为主，两餐之间加果汁、牛奶等，饮水在1500 ml/d以上，以少量多次饮水为主。

3.6 顺利完成化疗 男性乳腺癌患者在安全拔管以后，为保证患者按时顺利完成化疗，应制定静脉输液计划。化疗药物采用右侧颈外静脉输入，常规液体采用下肢和双足部的外周浅静脉输入。保证在两侧上肢不能输液的情况下，高质量的完成了患者的全部治疗。

[1]丁建新，邹宝俊.中心静脉导管技术的护理管理[J].解放军护理杂志，2007，24（12A）：68.

[2]邢阿宁，王国年.肿瘤患者围手术期肺栓塞临床分析[J].实用肿瘤学杂志，2009，23（2）:61-62.