颈性下行性纵隔脓肿3例报告

马 攀 解芳兰 刘宏川 刘晓晨 刘书文

颈性下行性纵隔脓肿是颈、纵隔潜在的深筋膜间隙贯通性重度化脓性感染。临床少见，病情凶险，发展迅速，病死率高。我科2006年3月至2010年5月遇到3例，虽有贻诊，但经与胸外科联合诊治，全部治愈。现报告如下。

例1 患男，47岁，受凉后出现咽痛、发热（37．9℃），以“急性咽炎”给予青霉素针600万单位静滴2d，体温不降，且出现胸痛，吸气时加重，伴吞咽困难。既往患“I型糖尿病”17年。入院后加强抗感染治疗，调控血糖，疗效不佳。颈部CT示：颈部软组织间隙低密度影及气体影。7d后局麻下行颈部脓肿切切开引流术，术中见脓腔位于甲状腺下平面，向两侧延伸至胸锁乳突肌深面，向下达上纵膈。术后胸部CT示：颈部脓肿向下延伸达剑突，胸腔积液。以“颈性下行性纵隔脓肿”转入心胸外科。行剑突下切开纵膈脓肿引流术。术后加强脓腔冲洗引流、抗感染、调控血糖、营养支持治疗。入院14d后痊愈出院。

例2 患男，54岁，不慎误吞玻璃碎片后出现咽痛、胸痛，吸气、吞咽时加剧，伴发热（达39．3℃）。外院就诊行纤维喉镜检查可见：双侧梨状窝有脓性分泌物存留。CT示：下咽部及颈段食管区软组织间隙低密度影及气体影。门诊以“喉咽部刺伤伴感染”收入院。胸部CT示：纵隔内食管左侧见气影，上至胸廓入口，下至隆突下，周围见低密度影。后转入心胸外科。全麻下行经左颈、左胸部纵膈脓肿引流术。术后14d痊愈出院。

例3 患男，38岁，右下牙痛伴右侧颌面部肿痛1周，伴张口受限，当地诊所抗炎治疗无效，门诊以“右颌面部多间隙感染”收入院。查体：T 37．1℃，右侧颌面、上颈部、磨牙后区及前庭沟明显肿胀、压痛，开口度0cm。入院当日于右翼内间隙，右颊间隙穿刺出脓液，随即局麻下行右颌面部多间隙脓肿切开引流术。术后第三天，患者诉右侧颌面部疼痛加剧伴呼吸困难。胸部CT检查提示：上至颌面部下至膈上软组织间隙多发性液气影。急以“牙源性颈性下行性坏死性纵膈脓肿”转入心胸外科。急诊全麻胸腔镜下行双侧纵膈脓肿切开引流术。术后加强脓腔冲洗引流、抗感染、支持治疗。入院32d后痊愈出院。

讨 论

1 颈性下行性纵隔脓肿是腐败坏死性感染，胸痛是重要信号，颈胸CT检查是早期诊断该病的可信性方法。颈胸CT检查表现为颈部软组织肿胀，肌间隙积气；纵隔脏器周围脂肪影消失，并常有气体（有时含液体）积聚。此外，CT检查还能了解纵隔内感染平面，为切开引流选择手术入路。早期诊断关乎预后，我们3个病例均有贻诊，其主要原因是：对该病缺乏认识；思维局限，仅关注颈部感染，认识不到此病迅速下行，扩散形成纵隔脓肿的特点；早期只行颈部CT检查，忽略了颈、胸CT检查的连续性，从而遗漏纵隔脓肿的早期发现。

2 颈、纵隔脓肿切开引流是治疗颈性下行性纵隔脓肿的主要措施。Endo等将该病进行CT分型：上纵隔脓肿，气管分叉以上为I型；侵犯前下纵隔为ⅡA型；侵犯前下及后下纵隔为ⅡB型。I型行颈根部横切口，颈、上纵隔广泛切开；ⅡA型行剑突下切口，胸骨后引流；ⅡB型主张胸腔镜下彻底清除坏死灶，敞开纵隔，多管引流。本组病例分别采取颈部及剑突下切口，胸骨后引流；左颈、左胸部切开，纵隔脓肿引流和胸腔镜下双侧纵隔敞开，多管引流。均取的了满意效果。引流脓肿要依据CT片，了解脓肿范围和平面，选择创伤小，能彻底引流的方法。胸腔镜在引流纵隔脓肿方面有一定优势，可以优先考虑。

颈性下行性纵隔脓肿早期诊断的有效方法是颈胸CT检查，治疗该病的主要措施是外科引流，多学科合作是成功抢救此类危重病人的基础。