Orthofix单边外固定架结合有限内固定治疗胫腓骨远端粉碎性骨折21例

2010年3月至2012年3月，我们应用单侧关节外固定架结合有限切开复位，克氏针、骨片钉或螺钉内固定及植骨治疗胫腓骨远端粉碎骨折21例23处，取得较好疗效，现分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组胫腓骨远端粉碎骨折21例23处，其中男16例，女5例，年龄19～46岁，平均32岁。车祸伤15例，高坠伤4例，重物砸伤2例。闭合骨折7例，开放骨折14例（Gustilo分型Ⅱ型3例，ⅢA型5例，ⅢB型4例，ⅢC型2例）。闭合骨折伤后5～7d待软组织肿胀减轻后手术，开放骨折彻底清创后先行跟骨牵引或石膏外固定，3～5d若无皮肤软组织感染坏死则行外支架结合有限内固定治疗，若有软组织感染坏死则扩创后行外支架及有限内固定，术后创面换药，择期行植皮或皮瓣转移术覆盖创面，除GustiloⅢC型骨折二期植骨外，其余均一期植骨。

2 手术方法 根据小腿外侧软组织条件先行腓骨骨折切开复位1／3管型钢板螺钉或克氏针内固定，小腿前内侧或前外侧安装外固定架。先于胫骨骨折近端穿入两枚固定针，另两枚固定针分别固定于跟骨后角及距骨颈。通过外支架撑开装置恢复胫骨长度及对线关系，C臂监视下小切口复位较大骨折块并以骨片钉或1～2枚螺钉固定，重点恢复胫距关节面平整及踝穴关系，取骼骨植骨。

3 术后处理 术后抬高患肢，抗感染、消肿治疗，切口疼痛缓解后进行患肢及足趾主、被动活动，术后1周患肢不负重扶双拐下活动，术后4～6周松开外支架关节锁紧装置主动活动踝关节，定期随访，根据骨折愈合情况决定患肢部分及完全负重时间。

结 果

随访3～16个月，平均10个月，根据Edwards胫骨骨折疗效评定系统，21例中优7例，良9例，可3例，差2例，优良率76．1%，踝关节功能恢复较好。

讨 论

1 胫腓骨远端粉碎骨折特点：①多为关节内骨折，松质骨压缩后导致骨丢失、关节面塌陷，骨折移位明显，复位困难且极不稳定，易再移位。②多为开放骨折，常伴严重皮肤软组织损伤。由于胫腓骨远端周围组织薄弱，血供差，高能量所致骨折及软组织损伤已造成局部血供破坏，若切开复位内固定将进一步导致医源性骨及软组织损伤，易发生皮肤软组织坏死，骨、肌腱外露。骨感染、骨折畸形愈合，不愈合等严重并发症。③胫腓骨远端的短缩、塌陷，踝穴关节面改变，下胫腓联合及胫距关系紊乱，易致创伤性关节炎。

2 治疗关键：①尽可能解剖复位关节面，恢复并维持踝穴正常解剖关系，固定应牢靠，通过植骨促进骨折愈合，补充丢失骨量，防止关节面塌陷。②术中采用微创技术，尽可能少剥离软组织、骨膜，减少血供破坏。③早期进行功能锻炼，避免关节僵硬等并发症。高能量损伤所致胫腓骨远端粉碎骨折，由于骨折粉碎严重，松质骨压缩，骨丢失，骨缺损及软组织损伤严重，使骨折复位及固定极具挑战性。以往采用手法复位、石膏、夹板固定及跟骨牵引，由于骨折周围软组织损伤重，关节囊、韧带连续性破坏，不能牵拉，维持骨折块达到复位，加之长时间制动，造成骨质疏松，关节功能障碍，预后差。切开复位、钢板螺钉内固定往往要求暴露较广泛，进一步加重了骨及软组织血供的破坏，易发生皮肤坏死，内植物及骨、肌腱外露等并发症，且粉碎骨折难以为钢板螺钉提供一个稳定的骨床，使内固定稳定性差，软组织条件差，术后感染风险增加。近年来，随着对外科微创重要性的认识加深，为减少对骨及软组织血供的医源性破坏，外支架结合有限内固定被越来越多地用于治疗胫腓骨远端骨折。

本组病例均为高能量损伤，笔者采用带关节单侧外支架超关节外固定结合有限切开复位内固定主要骨折块，恢复关节面正常解剖关系，利用支架撑开作用恢复骨骼长度，通过使支架关节与踝关节运动轴一致并及时松开支架关节进行踝关节早期主动活动，有利于恢复踝关节功能。手术操作简单、创伤小，内植物少，减少对骨及软组织的医源性干扰，有固定牢靠，术后感染率低，骨折愈合快等优点，是治疗胫腓骨远端粉碎骨折的一种较有效方法。