食管癌贲门癌切除食管胃吻合器吻合术后吻合口出血8例分析

食管胃吻合口出血是食管癌、贲门癌切除术后少见并发症，自从使用吻合器吻合以来，该并发症有增加。自2000年1月至2012年11月，我们应用食管胃吻合器行胸内及腹内食管胃吻合术610例，术后发生吻合口出血8例，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组8例中，男6例，女2例，年龄45～70岁，平均57．5岁；中段食管癌术后5例，贲门癌术后3例。其中3例术后患者送回病房时胃管内即可见新鲜血吸出，5例在术后监护的6h内胃管内吸出新鲜血。

2 处理方法 8例均禁饮食、心电监护，静脉补充液体、输血维持有效血容量。静脉、肌肉注射止血药，静脉滴注0．9%氯化钠注射液100ml＋洛赛克40mg，2次／d，并且用0．9%氯化钠注射液1000～2000ml反复洗胃，吸出胃液清亮之后，经胃管内注入0．9%氯化钠注射液20ml＋凝血酶1000U，夹闭胃管保留2h放开，负压吸引2h后，再经胃管注入0．9%氯化钠注射液20ml＋云南白药0．5g的混悬液，夹闭胃管保留2h放开负压吸引。6h后上述方法再交替使用1次。每日如此，观察24h～72h后，2例心率波动于80～90次／min，血压波动于100～130／70～90mmHg，胃管内抽出黄绿色胃液，再未呕血，分别输血2000ml及6000ml。余6例经上述非手术治疗的方法，2例胃管内仍吸出新鲜血，3例呕吐凝血块及新鲜血，1例大便为新鲜血，均心率大于100次／min，血压低于90／60mmHg。遂决定再次手术探查止血，经原切口进胸或进腹拆开胃残端，见残胃腔内较多凝血块，清除凝血块，冲洗干净后，经胃内探查吻合口，证实吻合口处有活动性出血，予以全层间断缝合止血。

3 结 果 本组8例中，2例经非手术治疗成功。6例非手术治疗无效，再次手术探查，缝扎吻合口出血后痊愈出院。

讨 论

食管胃吻合器，因其具有操作简单、切割整齐、减少污染、缩短手术时间以及吻合口径大小一致等优点，逐渐在临床上大量广泛应用，并且显著降低了吻合口瘘的发生率，但是吻合口出血这一并发症却增加了。器械吻合术后吻合口出血发生率为0．25%～1．98%［1，2］，本组发生8例，占1．3%。结合文献报道［3］其可能的出血原因为：吻合器钉仓部分缺钉；胃食管的组织水肿增厚明显，强行机械吻合，闭合过紧，胃、食管粘膜层部分断裂回缩而出血；吻合器闭合时间短、闭合不紧密而出血；胃壁血管丰富，吻合钉钉在较大血管上未完全夹闭血管或血管被吻合钉穿破而出血；吻合口周围部分组织夹在吻合口处，使得吻合不可靠；吻合完毕后，再间断浆肌层包埋吻合口时，缝针过深刺破吻合口处血管而出血。

本组6例非手术治疗无效，再次手术探查时，均发现吻合口处为小动脉活动性出血。因此，再次手术探查的时机把握就尤为重要。我们认为：通过非手术治疗的办法首先能排除了术后因胃肠道应激性溃疡而出血的病例，避免了盲目再次手术探查的风险。一旦患者在保守治疗的过程中出现了继续呕血、便血、胃肠减压持续引流出新鲜血，伴有面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、尿量减少、血压进行性下降等休克症状，应该果断再次手术探查，缝扎止血是救治成功的关键。

食管癌、贲门癌术后吻合口大出血是食管胃吻合器吻合较严重的并发症，如果处理不当，后果非常严重。吴维继［4］曾报告787例均无出血并发症，说明吻合口大出血是能够预防的。我们现在的经验是，胃食管吻合完毕后，怀疑有吻合口出血的病例，用小皮拉钩拉开残胃口，如能看到胃食管吻合口，直视下观察吻合口是否有出血。如无法看到吻合口，则从残胃向胃腔内置入一干净纱布块直到胃食管吻合口处，静置2min后，取出纱布，如发现纱布有新鲜血染红，则要探查吻合口，术中缝扎止血。笔者曾遇到过3例，经术中处理后，术后再未出血。另外在行食管胃吻合前首先要熟悉吻合器的使用方法，注意使用技巧，放入吻合时动作要轻柔，订合时用力要一气呵成，不要来回摆动，退出抵钉座时要倾斜，不要硬拉，避免撕裂吻合口处粘膜。要避开胃壁周围有较丰富血管的部位做吻合，如无法避开血管，最好预先作血管缝扎止血。还要把拟作吻合胃周围的脂肪组织清理干净，避免其嵌顿于吻合口之间，影响吻合。

［1］ 高 俊，黄元铭，高佩文，胸内食管胃机械吻合并发症分析［J］．中华胸心血管外科杂志，1994，10（3）：289．

［2］ 李国仁，戴建华．食管癌、贲门癌切除器械吻合口出血的处理体会［J］．实用癌症杂志，1996，11（3）：202．

［3］ 李 军，王 康，王海东．23例食管贲门疾病术后胃内大出血分析［J］．重庆医学，2007，36（24）：2550－2551．

［4］ 吴维继．消化道吻合器手术图解［M］．南京：江苏科学技术出版社，1989：2．