腹腔镜下全子宫切除560例术后并发症分析

腹腔镜手术以其微创、患者痛苦少、恢复快等优点，在妇科领域中广泛应用。本研究对我院560例腹腔镜下全子宫切除（TLH）患者中53例并发症的发生原因及处理方法进行分析，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2004年8月至2011年12月中行TLH 560例，平均年龄45．32岁，其中，子宫＞妊娠2个月者439例，子宫＞妊娠3个月者16例，其余子宫均小于2个月妊娠大小。均无严重合并症及并发症，曾有下腹部手术史45例。

2 方 法 手术在全麻下进行，患者取膀胱截石位，头低足高，术中留置尿管，脐部进气针，气腹压力在12～13mmHg。以4点式进行手术，按TLH常规操作，术中使用单双极电凝刀。术后使用头孢二代抗生素预防感染，一般术后5～8d出院。

结 果

560例TLH手术中53例出现并发症，发生率9．46%，阴道出血2．14%，气肿0．54%，消化道损伤0．54%，输尿管损伤0．54%，输尿管结扎0．18%，膀胱阴道瘘0．36%，腹腔脓肿0．72%，肩痛1．79%，腹腔内大出血0．18%，切口感染1．61%，阴道残端感染0．54%，腹腔包块形成0．36%。

讨 论

1 出血：出现腹壁血管损伤出血9例，均为穿刺时腹壁血管损伤，经腹壁全层缝合后加压包扎止血。术后残端出血3例，为阴道少量反复出血、每日30ml左右，给予抗炎、云南白药局部外敷及口服后好转。1例术后3d出现腹腔大量出血致失血性休克，急诊行剖腹探查术，见子宫动脉残端活动性出血，给予缝扎止血、共计腹腔出血量约2500ml。分析原因患者系2型糖尿病，术后血糖控制不佳，最高达到22mmol／L，合并感染，致子宫动脉残端焦痂脱落所致。

2 气肿：本研究2例为腹膜外气肿，气腹针穿刺未进入腹腔，注气时造成；1例为皮下气肿，因穿刺切口较大、漏气，巾钳将皮肤对夹阻止了漏气，但气腹压力大，气体通过皮下进入形成全身皮下气肿，致Ⅰ型呼衰，术后2d自然吸收好转。

3 消化道损伤：胃损伤1例，为气腹针穿刺进入胃内，以为气腹形成，将10mm穿刺鞘穿刺进入胃内，发现后改中转开腹进行胃损伤修补术。肠道损伤2例，均为助手操作时使用吸引器头用力不当导致肠壁撕裂伤，1例镜下缝合，1例镜下电凝止血。

4 输尿管损伤：国外有报道TLH时输尿管损伤的发生率1%［1］。TLH时输尿管损伤多在处理子宫血管时电热损伤所致。研究表明，双极电凝时距离电极1cm的周围组织温度升高可超过40℃［1］，因此认为双极电凝时器械与输尿管之间的距离不得＜1cm，且电凝时间不易过长或分离出输尿管再以双极电凝止血。我院1例为双侧输尿管损伤，2例为单侧输尿管损伤，均为子宫孕3＋月大，处理子宫血管时损伤。1例输尿管膀胱吻合术。2例置输尿管支架，3月后拔出支架好转。1例为右侧输尿管结扎，术后第2天剖腹探查过程中发现为缝扎子宫动脉时将输尿管一并缝合，解除结扎后患者腰痛消失。

5 膀胱阴道瘘：二次开腹进行膀胱阴道瘘修补时发现为缝合阴道残端的1号可吸收线在缝合过程中直接将阴道壁与膀胱缝合且穿透膀胱粘膜层，当时在阴道缝合时力求要将盆底腹膜关闭，气腹消失后膀胱塌陷未引起重视所致。

6 腹腔脓肿：本研究2例为阴道残端脓肿，在B超引导下穿刺引流脓液积极抗感染治疗后痊愈，2例为肠间脓肿，其中1例二次开腹清理部分肠间脓液、术后支持、加大抗感染力度后好转，另1例术后发现较早积极抗感染治疗后好转。原因为术前阴道准备不充分，手术时间长达4～5h，围手术期未用抗生素。

7 肩痛：有报道肩背痛与CO2气体相关［2］。另有报道［3］术中采取头低臀高位者术后肩痛发生率较高。腹腔内积液及冲洗液与术后肩痛有相关性［4］。延长吸氧能降低术后肩痛的发生率和疼痛程度［5］。也有报道，手术结束时腹腔注入平衡盐液体，再吸尽冲洗液，可减少肩痛的发病率。我院发生肩痛10例。7例双侧肩痛，3例右侧肩痛明显。考虑与CO2气体、术后未放置引流管有关，口服消炎痛后症状逐渐消失。

8 切口感染：本研究6例因术中器械反复进出腹腔刺激导致术后主操作切口感染，3例因缝合过程中未将皮下血管关闭，导致皮下小血肿形成继发感染，发现后坚持换药伤口愈合。

9 阴道残端感染：本研究3例，检查阴道残端红肿、缝合线部分脱落，给予局部处理、抗感染后好转。

10 腹腔包块形成：本研究2例。术后形成输卵管卵巢囊肿，患者术后出现腹痛、腹胀，检查见为单侧附件包块形成，2例患者经开腹手术证实为输卵管卵巢囊肿，且腹腔粘连较重。

从本研究看出，TLH并发症与以下因素有关：①与手术难度有关：TLH属腹腔镜手术中难度较高的手术。②与术者手术经验有关：有报道腹腔镜手术经验不足1年者并发症发生率明显高于手术经验丰富者［1］。本研究发现并发症几乎均发生于我院开展腹腔镜手术初期3年内。③与病例选择、手术适应证掌握不当及手术时间过长有关：如既往有腹部手术史、严重的子宫内膜异位症、子宫过大等导致手术难度增加可致脏器损伤的几率增加；手术时间过长则CO2的吸收时间延长。④与术后观察护理经验不足有关，对于腹腔镜手术后的观察及护理缺乏专业的培训，导致早期出现的问题未及时发现和处理。⑤与围手术期应用抗生素有关，经后期观察，围手术期应用抗生素后不但缩短了抗生素的使用时间，同时感染病例也明显减少。

TLH并发症的原因有患者本身的原因，也有仪器设备和手术医生经验与操作技巧的原因。为了减少手术损伤和并发症的发生，需要加强手术医师操作的培训，选择适合病例，或选择手术医师熟练的手术方式才能保证TLH的效果，从而达到微创的目的。

［1］ Fambrini M，Penna C，Fallani MG，et al．Management of cervical intraep ithelial neop lasia：the role of biopsy［J］．Int J Gynecol Obstet，2003，82：219－220．

［2］ Massad LS，Halperin CJ，Bitterman P．Correlation betweencolposcopically directed biopsy and cervical loop excision［J］．Gynecol Oncol，1996，60：400－403．

［3］ 宋 蕾，耿文真．妇科腹腔镜手术与体位有关的并发症及其防治［J］．腹腔镜外科杂志，2005，10（5）：172－173．

［4］ 尹善德，陈 蕾．妇科腹腔镜术后膈下积血对肩痛的影响［J］．第四军医大学学报，2007，28（23）：5－7．

［5］ 徐 琳，陈先林．延长吸氧时间对改善二氧化碳气腹腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛效果的临床研究［J］．华西医学，2008，23（2）：632－633．