原发性醛固酮综合征诱发低钾血症致交感风暴抢救成功1 例

梁芝萍 江明宏 田攀 王裕勤 黄雄 曹雪滨

1 病例资料

患者女，42 岁，已婚，主因发现血压高2 年，周身无力30 h，发作性晕厥1 d于2012 年9 月4 日23:10 入院。患者家属诉近2 年发现血压高，收缩压最高为230 mmHg，无特殊不适，间断口服“复方利血平”药物治疗，血压控制欠佳，自诉服药后血压160/90 mmHg 左右，未正规治疗。30 h 前无明显诱因自觉周身无力，测血压150/80 mmHg，不伴胸痛、胸闷，未引起重视，6 h 后出现乏力加重，突发意识丧失，心电监护示:心室颤动(室颤)，立即予以电除颤，转为窦性心律。心电图示:窦性心律、频发室性早搏、二联律、R on T。化验血钾:3.8 mmol/L，血钠、血氯均正常、心肌酶正常，予以补钾及对症治疗，患者病情相对平稳。自2012 年9 月4 日晨6:00 起，患者频繁出现晕厥，呼之不应，意识丧失，大动脉搏动消失。发作时心电监护示:室颤，每次均以电除颤成功转为窦性心律，患者清醒后未诉明显不适。医院连续监测血钾进行性下降，自3.0 mmol/L 降至2.17 mmol/L(9 月4 日晨起至20:00)，予以静脉及口服补钾约10 余克。患者复查心肌酶均正常，但血压持续高值，波动在(160～200)/(90 ～110)mmHg(予以静脉点滴硝普钠治疗时)。患者症状反复出现，患者家属为求进一步诊治前来我院。以“室颤”收住我科。患者发病来，精神紧张，睡眠差，饮食欠佳，小便如常。入院查体:意识丧失，呼吸急促，听诊未闻及心音，无大动脉搏动，左侧胸部可见除颤器电极板印痕约10 cm ×10 cm，右侧锁骨下区域可见除颤器电极板印痕约10 cm×10 cm，两肺呼吸音粗，右下肺可闻湿性啰音。心电监护示:室性心动过速150 次/min，立即予以200 瓦秒同步电复律，转为窦性心律80 次/min。叩诊心界正常，心率80 次/min，律齐，心音尚可，可闻及第三心音，心尖部及主动脉瓣听诊区可闻及3/6 级收缩期杂音。入科心电图:窦性心律、频发室性早搏、二联律。入院诊断:原发性醛固酮增多症;低钾血症;心律失常;室性早搏;二联律;室性心动过速;室颤。立即予以艾司洛尔静推及静脉泵入，再次测血压189/100 mmHg，予以硝普钠泵及乌拉地尔泵入，安定10 mg 静推，后予以咪达唑仑静脉泵入。患者频繁出现室性心动过速，意识丧失，反复予以100 ～200 瓦秒同步电复律。均转复成功。考虑患者血钾较低，予以静脉补充氯化钾。并急查电解质、心肌酶等生化指标。入院后经给予行临时起搏器植入术，起搏心率100 次/min，超速抑制，心率为心室起搏心律，先后给予艾司洛尔静推并持续泵入，酒石酸美托洛尔逐渐加量。入院后复查肾上腺增强CT:左侧肾上腺结节，考虑良性肿瘤性病变如腺瘤可能性大，给予螺内酯片80 mg、氯化钾缓释片、酚苄明等对症治疗，间隔2月后在我院泌尿外科行左侧肾上腺切除术，术后未诉明显不适。

2 讨论

恶性室性心律失常是指各种原因引起反复发作的持续性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速(TDP)及室颤，常危及生命，需及时治疗［l］。24 h内自发的持续性室性心动过速≥3 次称为交感风暴(ventricular electrical storm，VES)，需要紧急干预治疗。可由多种原因引起，主要发生于器质性心脏病、非器质性心脏病及遗传性心律失常。原因有心肌缺血、原发性心脏缺陷性电疾病、心肌病、外科手术(尤其是器官移植术后)、药物诱发(如肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺)，ICD(植入型心律转复除颤器)术后最初3月内，其他(如近期心力衰竭恶化、低钾血症和低镁血症)。恶性心律失常常见的临床类型为ICD 术后VES，急性心肌梗死后VES，再灌注治疗后VES，电解质紊乱伴低钾血症所致VES［2］.而本病例为电解质紊乱伴低钾血症所致，低钾血症多见于长期禁食或少食，钾盐摄入不足;多由大量呕吐、腹泻和长期应用速尿等利尿药致钾排出过多而引起。临床表现为以神经、肌肉功能障碍为主的病症。失钾越多越快或同时伴有Na+、Ca2+浓度增高，则症状更明显。低钾血症常与原发病的症状相混杂，易延误诊断，应加以重视。

原发性醛固酮增多症是指肾上腺腺瘤、肾上腺皮质增生等几种病理改变所造成的高血压伴低钾血症、低肾素活性、高浓度的血浆和尿液的醛固酮水平。临床上以产生醛固酮的肾上腺皮质腺瘤为最常见原因，还有特发性增生和腺癌引起。高血浆醛固酮促使肾小管远端重吸收钠、排出钾增加导致高血压、低血钾，同时促进肾脏排出大量钙、镁，严重时再并发代谢性碱中毒，血浆游离钙减少，可出现肢体麻木甚至手足抽搐。大部分原发性醛固酮增多症早期并无低钾血症，自发性低钾血症多发生于原发性醛固酮增多症中晚期。醛固酮分泌瘤的根治方法为手术切除，术后疗效满意;对于未手术或术后效果不满意的皮质增生型患者，宜服醛固酮拮抗剂安体舒通控制血压和纠正低钾血症［3］。

低钾血症所致的TDP 属于间歇依赖型TDP。文献报道，间歇依赖型TDP 以药物或缓慢型心律失常为最常见病因，而本例资料中以低钾血症为首发症状。当低钾血症、低镁血症、广泛心肌受损、代谢系统紊乱等表现严重或合并时，TDP的发生率增高。低钾血症可延长心室肌的相对不应期，使其复极不均匀，造成U波显著增高和T-U 融合及Q-T(U)间期延长;严重的心肌缺血损伤易引起T 波宽大或出现慢波，引起心脏电交替等心室肌复极延迟或不均匀、不同步的现象易促发TDP［4］。

在本病例中，患者以多次的室颤和TDP 为首发症状，后给予艾司洛尔配合电复律或电除颤，临时起搏超速抑制，β受体阻滞剂逐次加量，取得了良好的效果。

［1］ 杨志辉，柯欣，陈方慧.低血钾导致恶性室性心律失常的临床分析［J］. 临床医学，2005，25 (6):67-68.

［2］ 曹雪滨，江明宏. 心室电风暴的发生机制及药物治疗进展［J］. 解放军医药杂志，2012，24(2):1-4.

［3］ Kaplan NM. Current diagnosis and treatment of primary aldosteronism［J］. Expert Rev Cardiovasc Ther，2010，8:1527-1530.

［4］ 朱晨.低钾血症致尖端扭转型室性心动过速9 例分析［J］. 医学理论与实践，2002，15(1):29-30.