慢性粒单核细胞白血病诊断的近期进展

蒋锦文综述，吴茅 审校

(1、东阳市人民医院检验中心，浙江东阳322100；2、浙江省人民医院检验中心，浙江杭州310014)

慢性粒单核细胞白血病诊断的近期进展

蒋锦文1综述，吴茅2审校

(1、东阳市人民医院检验中心，浙江东阳322100；2、浙江省人民医院检验中心，浙江杭州310014)

慢性粒单核细胞白血病(CMML)是一种比较少见的白血病，根据WHO分类，将其划入(MDS/MPD)类疾病中，通过外周血及骨髓细胞形态学结合免疫表型分型、分子生物学及遗传学特点，可以作出明确诊断。

白血病；粒单核细胞；慢性；遗传学

慢性粒单核细胞白血病(CMML)是一种骨髓造血干细胞的克隆性疾病，FBA曾将其归属于骨髓增生异常综合症(MDS)，后考虑到其同时具有MDS和MPD的特征，又将其称为(MDS/MPD)，变化之大，给形态工作者的诊断思路带来一定紊乱，现综合文献综述如下。

1 CMML的临床特点及临床表现

慢性粒单核细胞白血病(CMML)在WHO分类中，被归类到骨髓增生异常—骨髓增殖性肿瘤(MD/MPD)[1],其表现既有骨髓病态造血的特征，同时又有骨髓增殖的特征。外周血单核细胞数量对疾病的诊断起到关键作用,是鉴别诊断MDS与CMML的重要界限。临床最常见的主诉症状是乏力、体重减轻、发热等，感染和出血多见于同时伴发中性粒细胞和血小板减少的病人，但较少见。发病者男性居多，男女比例(1.5～3)：1。发病的中位年龄为70岁左右，肝脏、脾脏及淋巴结是髓外累及最常见的部位。皮肤浸润往往是疾病急性变转化的信号[2]，提示预后较差。近年来随着流式细胞技术的日渐成熟，细胞免疫表型也越来越多地被应用到CMML的诊断及鉴别诊断中[3]。

2 CMML的诊断及细胞形态学

2.1 CMML的WHO及国内诊断标准2001年WHO造血和淋巴细胞肿瘤分类将CMML归类于MDS/MPD。2008年新的WHO髓系肿瘤分类将此类疾病更改为骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(MDS／MPN)[4]。WHO诊断CMML标准：(1)持续的外周血单核细胞＞1.0×109/L；(2)Ph染色体或BCR/ ABL(-)；(3)外周血或骨髓原始粒细胞或原始单核细胞＜20%；(4)一系或多系病态造血(如无发育异常，但其他条件符合，且有以下表现者，仍可诊断为CMML：骨髓细胞有获得性克隆性细胞遗传学异常，或单核细胞增多已持续至少3个月，且可排除其它原因引起的单核细胞增多)。国内诊断标准参照WHO标准[5]。

2.2 CMML的分型外周血原始细胞＜5%和骨髓中原始细胞＜10%者，诊断CMML-1。外周血原始细胞5%～19%，或骨髓原始细胞10%～19%，或外周血或骨髓原始细胞＜20%或Auer小体阳性，诊断CMML-2；符合以上诊断标准且外周血嗜酸性粒细胞≥1.5×109/L者，诊断为CMML-1或CMML-2伴有嗜酸粒细胞增多。(注：诊断CMML时，原始细胞包括Ⅰ型和Ⅱ型原始粒细胞、原始单核细胞及幼稚单核细胞)。

2.3 CMML的异常细胞形态学CMML细胞形态学发育异常的特征主要表现在髓系，髓系典型病态造血为胞浆伪足状突起，颗粒肿胀，染色质聚集，核分叶过多或分叶过少(Peiger-Heut畸形)及胞浆内出现空泡。红系病态造血主要表现为巨幼样变、花瓣样核、多核、核碎裂、嗜碱性点彩及嗜多色性红细胞。巨核系病态造血主要为小巨核细胞、也可见单圆核巨核细胞及多圆核巨核细胞。

3 CMML的分子免疫分型

由于CMML在形态上与MDS及急性单核细胞白血病很相似，即使对经验丰富的细胞形态学专家来说，单纯依靠形态学确诊也有一定的困难，因此，免疫分型在CMML确诊或鉴别诊断中就显得十分重要。

王韫秀等[3]研究显示，在14例CMML患者的成熟单核细胞中CD56和CD2的异常率表达明显增高，分别达到42.86%、57.14%。这可作为鉴别CMML和MDS及AML-M5b及正常人的重要指标

之一。但另有文章认为CD56的异常表达并不作为CMML患者特异的诊断标志，因为MDS、急性白血病、唐氏综合症及一些接受过化疗的患者，甚至一些反应性单核细胞增多症的良性疾病均可见到CD56表达异常[6-8]。而CD2在CMML患者中的异常表达率明显高于MDS、AML-M5b患者及正常人骨髓。

人造血干细胞的主要表面抗原标记为CD34和CD117，其它早期标记有CD38及HLA-DR。在有核细胞及原始细胞上的表达均较低，这与CMML的单核细胞增多主要由成熟单核细胞构成有关。另有研究认为，HLA-DR表达的减低可能是由于细胞因子的调节障碍，也可能是因为感染导致的免疫反应性损伤所致。他们在CMML及MDS等疾病诊断中的作用有待进一步研究证实。

CD14拖尾现象在CMML患者单核细胞中多见，可达到85.17%，但在MDS的单核细胞中却少见，仅占4.17%，这可作为区分MDS以及CMML的重要指标之一[3]。CMML具有CD15表达缺失或减低现象，较正常及M5b者显著，且CMML异常率高。CMML和MDS两者粒细胞群均有显著的CD13/CD11b/CD16表达规律异常。

总之，单核细胞比例增高，伴有CD2、CD56异常表达，CD14拖尾现象，CD15缺失或减低及成熟粒细胞CD13-CD11b-CD16表达规律异常对CMML诊断有重要意义。

4 CMML的遗传学及分子生物学特点

20%～40%的CMML存在克隆性细胞遗传学异常，包括8三体和复杂核型(3个或3个以上核型异常)[9-11]，7号染色体长臂缺失和涉及5q31-35易位，后者可激活血小板衍生生长因子受体(PDGFRβ)，并与嗜酸性粒细胞增多有关[12-14]。有人曾经发现某些CMML病人一再表现出同样的染色体异常，结果为46 XY，der(9)t(1;9)(q11;q34)[15]。随着分子生物学检测技术的日新月异，很大一部分CMML患者可检测出多种基因的突变，常出现突变的基因包括NRAS(26.0%)、RUNX1(37.1%)和TET2 (46.0%)等。JAK2 V617F基因在CMML中检出率不高，仅在14%左右，但高于MDS(1.2%)的检出率。

5 CMML的转归及预后

CMML的转归具有多样性。国内黄济舟等[16]报道18例CMML患者，其中的5例先后转化为AML，2例为AML-M4，3例为AML-M2a。赵东赤等[17]报道1例小儿转化为ALL。国外Akiyana[18]等首次报告1例CMML伴发结肠绿色瘤，于10个月后转变为AML。国外有学者把CMML分为白细胞＜13×109/L的MD型和白细胞＞13×109/L的MP型，最后通过验证得出结论，MP类型的具有更长的生存周期[19-21]。Onida等对213例CMML病人分析确定了血红蛋白水平低于12g/dl的，PB可见幼稚细胞的，淋巴细胞计数绝对值高于2.5×109/L，BM原始细胞高于10%的病人，其生存期相对较短[22]。

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1674-1129(2013)02-0149-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.02.016

蒋锦文，男，1973,9月生，温州医学院医学检验专业，本科学历，主管检验技师，细胞学方向。