刘红丹综述 梁 健 邓鑫审校
原发性肝癌(简称“肝癌”)是指发生于肝细胞与肝内胆管细胞的癌肿,是临床常见的肿瘤之一,具有恶性程度高,病情进展快,生存期短,难以治愈的特点[1]。原发性肝癌是严重危害人类生命健康的重大疾病之一,据统计,每年全球肝癌发病率位居恶性肿瘤发病率的第5位[2],而其中55%的病例发生在中国。原发性肝癌被认为是当今世界上最主要的恶性肿瘤之一[3],是全球肿瘤死亡率第三的恶性肿瘤[4]。大多数原发性肝癌在初诊时已属中晚期,手术、介入等治疗方法治疗效果有限[5]。而传统的放射治疗临床效果也不满意,且肝脏损害严重。20世纪90年代中期以后,三维适形放疗(3-DRCT)等现代放疗技术逐渐成熟,为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会[6]。近年来三维适形放疗应用于治疗肝癌的报道逐渐增多,且取得较好的近期疗效[7,8]。而随着放疗技术的发展和对肝癌的认识加深,肝癌的治疗有了一定的进展,本文将对近几年的肝癌治疗的进展综述如下。
原发性肝癌(PHC)的放疗已有40多年的历史,然而由于正常肝组织放射耐受性的限制,因此放疗所给剂量达不到肿瘤的根治剂量,治疗效果难以令人满意。三维适形放疗可以将肝内肿瘤剂量显著提高,而周围正常肝脏及胃肠等危及器官的剂量比较低,控制在安全范围内[9]。Wulf等[10]用低照射剂量和高照射剂量治疗5例原发性肝癌和39例肝转移癌患者,结果显示使用高照射剂量(3×12~3×12.5 Gy和1×26 Gy)治疗后1年和2年的局部控制率可达到100%和82%。罗晓勇等[11]对26例原发性肝癌行三维适形放疗,治疗总剂量为35~48 Gy,分5~12次完成,分割剂量为4~7 Gy。结果显示肿瘤治疗的总有效率为 62.9%。患者 1、2、3年生存率为 57.7%、30.8%、23.1%,中位生存时间是14个月,是较好的无创治疗手段。吴晓安等[12]采用3DCRT治疗原发性肝癌 44例,单次剂量3~4 Gy/次,3~4 次/周,总剂量36~60 Gy,生存期为 306 天,1年生存率为62.1%。
3DCRT正广泛应用于临床,对各种原因导致无法手术的原发性小肝癌3DCRT既能有效地控制局部病灶又能较好地保护肝功能,治疗过程无明显的不良反应,可以较好地耐受较小体积的高剂量放疗,是较好的无创治疗手段。陈文俊等[13]采用三维适形放疗肝癌32例,有效26例,有效率81.3%,临床效果满意。李甸源等[14]报道96例原发性肝癌采用三维适形治疗的有效率为79.6%。AFP值下降63例(67.7%),其中下降1/2以上者39例。孙芳初等[15]对原发性肝癌36例及转移癌17例实施3DCRT,结合导管肝动脉化疗栓塞(TACE)或全身化疗,≥90%等剂量面包绕计划肿瘤靶体积,3~5 Gy/次,5次/周,照射次数9~16次。结果53例中,近期有效率(CR+PR)58%。生存期为3~60个月,平均生存期10.8个月。1年生存率34%,2年生存率11%,3年生存率6%。梁霞等[16]采用 3DCRT治疗肝癌28例,1、2、3年生存率分别为 100%、85%、60%,说明了3DCRT治疗肝脏恶性肿瘤可以获得一定疗效。李佰君等[17]采用三维适形放疗86例原发性肝癌,总有效率为62.8%。1,2,3年生存率分别为68.4%、42.7%和28.3%。以上说明了3DCRT治疗原发性肝癌可有效延长患者生存期,减少并发症,改善患者生存质量,近期疗效较好。
3-DCRT 是近几年肝癌放射治疗中发展的新平台,它可以通过优化,提高肿瘤的放疗剂量,减少正常肝组织的损害,达到有效放疗的目的。已有报道证实,3-DCRT联合TACE可以改善生存率[18,19]。洪淑英[20]采用三维适形放疗(3DCRT)联合肝动脉化疗栓塞(TACE),近期有效率为83.3%,1、2年生存率分别为76.7%、53.3%。张耀伟等[21]采用 Meta分析方法,对国内外公开发表的有关3-DCRT联合TACE治疗肝癌与单纯TACE治疗肝癌的临床随机对照试验观察随访研究文献进行综合分析,结果显示,3-DCRT联合TACE组的1、2年生存率与单纯TACE组相比有统计学差异(P<0.01),证明3-DCRT联合TACE治疗肝癌的远期疗效优于单纯TACE。詹文华等[22]对45例不能手术的中晚期肝癌患者进行 TACE 2次,其中23例联合3DCRT,结果联合治疗组近期有效率为85.7%,单纯TACE组为52.3%,2组相比差异有统计学意义;而1、2、3年生存率联合治疗组与单纯 TACE 组分别为 68.7%、56.8%、39.8%和 51.2%、28.7%、15.7%,2组相比差异有统计学意义。
综上所述,应用3DCRT治疗原发性肝癌,可提高对肿瘤部位的照射剂量,减少对肿瘤周围正常组织的照射剂量,从而实现较精确治疗,达到较好的临床治疗效果。3DCRT能最大限度地将剂量集中到病变区,安全地提高病灶剂量,并能减少放射并发症的发生。3DCRT技术或结合化疗栓塞、药物导向治疗等的综合治疗为肝癌特别是中晚期肝癌的治疗提供了1种更为有效的非手术治疗方法,可以进一步提高肝癌的局部控制率,提高患者总的生存率,改善生活质量。目前仍存在以下几个问题:①最佳的治疗方案制定,如怎样根据肿瘤大小、肝硬化分级等因素确定照射的体积、总照射剂量、分次剂量等,和与其他治疗手段的最佳结合方式等,尚需进一步研究加以证实;②正常肝的放射耐受量因肝硬化程度不同而有差异,究竟多少体积的肝脏,应控制在多少放疗剂量才是安全,尚无统一标准;③如何有效地防止放疗中出现的肝脏损伤,如何在严重肝硬化的肝癌患者中进行放疗,如何及时有效地评价放疗的疗效,都是还没有解决的难题。
肝癌在我国属于高发病,目前我国发病患者数占全球的半数以上,已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手,其危险性不容小视。肝癌三维适形放疗是1种安全、有效的方法,放疗的适应证广,临床收益率高,治疗后生存率均高于一般介入、手术方法。故相信在不久的将来三维适形放疗必会广泛应用于临床,给广大肝癌患者带来福音。
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