动脉灌注化疗联合125Ⅰ粒子植入治疗周围型肺癌的临床分析

沈俊杰 张俊祥 谭元林

1985年起肺癌已成为全世界最常见的恶性肿瘤，在恶性肿瘤相关死亡原因中占第一位。小细胞肺癌(SCLC)发病隐匿，早期缺乏特异表现，肿瘤细胞倍增时间短，进展快，早期即发生血行转移，但肿瘤对放化疗敏感，因此综合治疗系治疗小细胞肺癌成功的关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月至2011年6月我院收治的、经穿刺活检病理检查确诊的、不愿手术切除或不能耐受手术的23例周围型肺癌患者的临床资料。均采用BAI联合CT引导下的放射性125Ⅰ粒子植入术治疗，男性15例，女性8例，年龄41～73岁，平均56.3岁，其中小细胞肺癌7例，非小细胞肺癌16例(腺癌11例，大细胞癌4例，鳞癌1例)。参照2002年AJCC/UICC肺癌第六版TNM分期标准均为ⅠA～ⅢB期。Karnofsky体力评分>60分，预计患者生存期>180天，无明确动脉灌注化疗手术及放射性粒子植入术禁忌症。排除先前接受过任何方式化疗及内、外照射者。所有病例于术前签署书面知情同意书，告知可能的获益及风险。

1.2 治疗方法

对每例患者均先行2次选择性支气管动脉插管灌注化疗术，动脉化疗方案参照肺癌静脉化疗方案。采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，选择性插管至左侧或右侧支气管动脉内，造影寻找肿瘤的供血动脉，再超选择性将导管插入供血动脉内，经导管缓慢注入化疗药物。小细胞肺癌参照CE方案：依托泊苷100 mg/m2，卡铂150 mg/m2，4周后重复1次；非小细胞肺癌参照GC方案:吉西他滨1000 mg/m2，顺铂60 mg/m2，4周后重复1次。其中2例患者DSA造影无法明确肿瘤供血动脉，因此将导管开口置于主动脉弓下方降主动脉内灌注化疗药物。末次BAI后2周，CT引导下行125Ⅰ粒子植入术，全组患者术前根据CT或MRI等影像学检查结果，依据TPS治疗计划(treatment planning system)，制定出植入125Ⅰ放射粒子区域，根据肿瘤位置及与其邻近重要器官的关系，计算125Ⅰ放射粒子治疗肿瘤匹配周边剂量(match eperipheral dose，MPD)(55～65 Gy)，粒子总活度及所需粒子数量。然后在CT引导下以间距为1.2～1.5 cm、每排粒子行距为1.2～1.5 cm的排列，排布穿刺针，将125Ⅰ放射粒子立体植入病灶中。

1.3 主要疗效评估指标

临床受益疗效(clinical benefit response，CBR)；客观肿瘤疗效(objective tumor response )；肿瘤复发时间。所有病例行胸部DR检查，部分病例行CT平扫+增强，观察肿块大小变化及有无新病灶出现。

2 结果

2.1 临床受益疗效

临床受益疗效评估内容主要包括KPS体力评分、临床症状的改善和并发症发生情况。23例中21例临床症状有不同程度改善，KPS评分提高10～20分，咳嗽、咳痰、胸痛症状缓解，痰中带血消失，胸腔积液吸收等；2例病情有进展，临床症状加重。

2.2 客观肿瘤疗效(objective tumor response )

采用2000年正式发表的RECIST (response evaluation criteria in solid tumors，RECIST )评价标准和方法。本组患者治疗前后均行胸部DR或CT检查，测量肿瘤大小变化，其中完全缓解5例，部分缓解11例，疾病稳定5例，病情进展恶化2例，客观有效率=(完全缓解+部分缓解)÷总例数×100%，有效率为69.6%(16/23)。

2.3 中位生存期

中位生存期(median survival time)又称半数生存期，即当累积生存率为0.5时所对应的生存时间。本组中位生存期为296天。

2.4 不良反应

23例患者中有4例发生Ⅲ度骨髓抑制，2例发生Ⅱ度骨髓抑制，经治疗后缓解，无1例发生放射性肺炎。

2.5 随访结果

本组患者中除2例病情恶化外，其余21例患者随访6个月均无病情进展或复发。

3 讨论

3.1 小细胞肺癌的动脉灌注化疗

肺癌的血供主要来自支气管动脉，少数来源于肋间动脉。支气管动脉变异较多，一般左侧支气管动脉有2支，96.3%起自胸主动脉，右侧支气管动脉有1～2支，两者比例相近[1]。在行BAI时最好是尽可能寻找出全部支气管动脉，有时左右侧支气管共干或有吻合支沟通。对于支气管动脉与肋间动脉共干的患者一定要观察有无脊髓动脉，如有脊髓动脉则不能向血管内注入化疗药物[2]。由中国医学科学院肿瘤医院牵头，多中心“九五”国家攻关课题研究结果显示：支气管肺癌经支气管动脉介入治疗，近期疗效较好，近期有效率可达67%，想到一部分患者通过介入治疗降低了分期，从而获得手术机会或缩小了手术范围。由此可见，介入治疗具有毒副作用轻，近期疗效显著的特点，作为肺癌特殊形式的新辅助化疗比全身化疗具有较大的优势，但由于治疗间隔受限，不能较好维持疗效，因此对支气管肺癌不能以介入治疗作为唯一的治疗手段[3]。

3.2 联合放化疗

目前PE方案是治疗小细胞肺癌的公认标准方案，CE方案的活性与PE方案相似，但在非血液学毒性方面较PE方案轻。GC方案则是当代治疗非小细胞肺癌的最好的化疗方案[4,5]。在支气管动脉灌注化疗术中，我们采用化疗药物的剂量是静脉化疗剂量的1/2～3/4，第1、14天，共2次；放射治疗采用125Ⅰ放射粒子内照射方法，根据肿瘤大小及TPS治疗计划来放置粒子。化疗药物用量比静脉化疗方案明显减少。

3.3 肿块内125Ⅰ放射粒子植入术的临床特点

125Ⅰ放射粒子的主要治疗射线为γ射线，对肿瘤DNA的破坏力强；125Ⅰ放射粒子半衰期长，约59.6天，穿透距离小于2 cm，这种内照射可以对靶区进行高剂量、长时间、近距离累积式照射，而对周围正常组织损伤小[6,7]。所有病例无1例发生放射性肺炎。

3.4 肿瘤复发时间

部分SCLC的患者经一线化疗方案治疗后出现病

情进展或复发。临床将复发患者分为以下三类：一线治疗过程中进展为难治性复发；一线治疗结束后3个月内进展为耐药复发；在一线治疗结束后3个月以上进展为敏感复发。

2000年正式发表的RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)，是目前国际肿瘤界对于实体瘤治疗疗效评价的新标准。其中测量方法采用James等[8]在1999年提出了以肿瘤最长径的长度代替面积来代表肿瘤大小的一维测量法 (或称单径测量法)，可以简化测量步骤、提高准确性、减少误差。

BAI联合125Ⅰ粒子植入术是治疗单发周围型肺癌较为有效、安全的方法，可以改善临床症状，减少并发症的发生，延长复发时间。

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