射频消融去肾脏交感神经治疗顽固性高血压1例报告

张辉锋，杨旭明，董平栓，汪砚雨，王红雷

高血压(hypertension，HTN)是国内外最常见的心血管疾病。我国流行病学调查显示高血压患病率呈日益增高趋势，目前全国18 岁及以上居民高血压患病率超过20%，估测全国高血压患病者已超过2亿。在临床实践中，经规范降压治疗的患者中仍有约10%的患者血压不能达标。其中顽固性高血压是指在应用改善生活方式和包括利尿剂在内至少3种足量抗高血压药物后，仍不能将血压控制至治疗目标水平的[1-3]。不能达到目标血压会加速靶器官损害，增加主要心血管事件风险。临床上一直在寻找新的治疗手段，希望能够有效控制顽固性高血压。

2010年12月，Lancet 杂志发表了射频消融去肾脏交感神经治疗顽固性高血压的临床试验[4]。这些患者使用的降压药物的平均个数为5.3，平均收缩压为178 mmHg，平均舒张压为98 mmHg。两组分别有49例与51例患者纳入统计分析。随访1个月时，对照组血压无变化，而射频消融去肾脏交感神经治疗组收缩压/舒张压平均降低20/7 mmHg。随着随访时间的延长，治疗组血压进一步显著下降。该临床试验证实了使用射频消融去肾脏交感神经治疗顽固性高血压的安全性和有效性[5]，基于上述报道作者对1例顽固性高血压患者实施了经皮射频消融去肾脏交感神经治疗，初步观察了该技术对顽固性高血压的疗效和安全性。

1 病例资料

1.1一般资料某男，44岁，因发现血压高伴头痛15 a，加重2 d于2013年2月16日入院。患者高血压病史15 a，病程中最高血压达210/140 mmHg，长期服用多种降压药(硝苯地平缓释片 20 mg、比索洛尔5 mg、缬沙坦80 mg、氢氯噻嗪12.5 mg，均每日1次)控制血压，血压波动于170～240/100～140 mmHg之间。入院体检：血压180/100 mmHg，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/min，律齐，第1心音增强，胸骨左缘可闻及SMⅡ/Ⅵ杂音，肝、脾肋下未触及，双下肢无凹陷性水肿。入院诊断：高血压病3级、很高危、顽固性高血压、高血压性心脏病、心功能Ⅱ(NYHA分级)。相关检查：血皮质醇、醛固酮、血管紧张素检查尿VMA检测，肾脏、肾血管影像学检查排除继发性高血压。经优化降压药物应用(苯磺酸氨氯地平 5 mg、比索洛尔5 mg、缬沙坦80 mg、氢氯噻嗪25 mg、螺内酯20 mg，均每日1次)。2013年2月18～19日24 h动态血压监测示有效检测39次，血压波动于128～182/75～141 mmHg，平均值161/119 mmHg，患者仍有头痛症状。结合病史检查、优化降压药物治疗后血压情况，考虑原发性、顽固性高血压诊断明确。

1.2手术方法

1.2.1术前准备 药物治疗血压控制不满意，医患沟通告知射频消融去肾脏交感神经治疗顽固性高血压的方法，患者充分知情同意并签署手术同意书，于2013年2月21日手术。

1.2.2术中操作 常规消毒、行右股动脉穿刺成功后，置入6 F动脉鞘，先用6 FJR4.0造影导管行双肾动脉造影，见双肾动脉直径均在5 mm以上，内膜光滑，起源、行走正常，肾动脉主干长度均在4 cm以上。选用儿童用5 F中弯温控大头导管先送入右侧肾动脉主干内，在铅标记尺的指示下将大头导管送至肾动脉主干远端分叉处以近1 cm处，定位在截面6点钟位置，大头头端与血管壁贴紧，开始消融。功率为12 W，温度为46～55℃，消融时间2 min，放电过程中阻抗在170～210 Ω。射频消融过程中患者出现剧烈腹痛，在皮下注射盐酸吗啡5 mg基础上，静脉应用芬太尼0.1 mg镇痛。第1个靶点消融完成后，后撤导管1 cm，旋转90°对截面9点钟位置完成消融，并继续上述手术步骤，依次后退对12、3、6点钟共3个位置完成消融。之后对左肾动脉重复上述手术步骤，完成对左肾动脉射频消融去肾脏交感神经治疗。手术中心电监护，1次/5 min，检查无创血压。手术过程顺利，完成右肾动脉手术后，患者血压由术前180/120 mmHg下降至160/100 mmHg，完成双侧肾动脉手术后患者血压下降至160/80 mmHg。术后重复造影，见肾动脉内膜光滑，未见夹层及狭窄。

1.2.3术后处理 继续给予氨氯地平5 mg、比索洛尔5 mg、缬沙坦 80 mg、氢氯噻嗪25 mg、螺内酯20 mg，均每日1次控制血压。加用阿司匹林片100 mg、氯吡格雷片75 mg，每日1次双联抗血小板治疗。观察患者血压、脉搏，逐步调整降压药物。于2013年2月26日复查24 h动态血压监测示有效检测28次，血压波动于120～162/70～100 mmHg，平均值142/99 mmHg。

2 结果

对患者2013年3月8日进行电话随访，患者目前服用氨氯地平 5 mg，比索洛尔5 mg、缬沙坦 80 mg、3种药物每日1次控制血压，同时阿司匹林片100 mg、氯吡格雷片75 mg，每日1次双联抗血小板治疗，血压波动在120～150/70～80 mmHg之间。 通过随访发现患者血压有一定程度的下降，而且可喜的是患者用药种类较术前减少了3种。建议继续氨氯地平5 mg、比索洛尔5 mg，每日1次抗高血压药物应用，联用阿司匹林片100 mg、氯吡格雷片75 mg，每日1次双联抗血小板治疗，观察血压，暂停用缬沙坦。

于2013年4月3日再次对患者进行电话随访，患者氨氯地平 5 mg、比索洛尔5 mg，每日1次抗高血压药物应用，联用阿司匹林片100 mg、氯吡格雷片75 mg，每日1次双联抗血小板治疗，血压波动在120～140/70～80 mmHg之间，无头痛、头晕再发作。

术中使用的温控大头为儿童型号，直径5 F，而肾动脉直径在4～6 mm之间。为保证手术效果需在肾动脉血管壁上环形消融，此时温控大头进入肾动脉，在内旋转定位上有一定困难。但如果该技术能证实有明确的降压疗效，开发专用的消融探头将使操作难度下降。消融过程中由于患者会出现广泛的腹部牵涉痛，消融前给予盐酸吗啡5 mg皮下注射、枸橼酸芬太尼0.1 mg静脉注射可帮助患者耐受手术。

3 讨论

肾脏交感神经过度激活是高血压发生和维持的关键因素[6，7]，肾交感活性增强在顽固性高血压发病机制中有重要作用。肾脏交感神经的生理作用有[8-11]：调控肾循环和肾小球血流动力学，肾交感神经受刺激后可导致肾血流减少，入、出球小动脉收缩；调控肾小管对溶质与水的转运，肾交感神经受刺激后可致肾小管对水钠的重吸收增加；调控肾素的释放，肾交感神经兴奋可促进肾素的分泌。

因此，抑制交感神经的过度激活被认为是治疗顽固性高血压及其相关并发症的一个重要靶点。交感神经切除术不仅能使血压降低，而且可以提高肾血流量，促进钠水排泄，使肾素、血管紧张素II和醛固酮的分泌减少，有效削弱了肾交感神经对血压的影响[12-14]。上世纪5、60年代，在临床上没有有效降压药的情况下，外科医师尝试切除内脏交感神经治疗严重高血压。虽然降压非常有效，但该手术创伤大，手术致死、致残率均较高，并伴有严重的长期并发症，如严重的体位性低血压以及肠道、膀胱、勃起等功能障碍[15]。随着有效降压药的相继问世，该治疗方法逐渐被淘汰。由于经皮经导管射频消融器械的发展，对内脏交感神经进行微创选择性射频消融在技术上已能实现。经导管射频消融去肾交感神经治疗顽固性高血压的研究和应用应运而生。通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜选择性毁坏外膜的肾交感神经纤维，从而切断双侧肾交感神经支配，而不影响腹腔内其他脏器、下肢等神经支配，疗效显著，不良事件发生率低。

经导管去肾脏交感神经术具有较好的安全性，据报道仅3%的患者发生动脉内导管操作相关并发症，包括：股动脉假性动脉瘤、血肿和肾动脉夹层，前者用体外压迫的办法解决，后者置入支架，均无后遗症。射频能量传递中主要不良反应为术中、术后短暂的明显腹部疼痛，系射频能量损伤肾动脉外膜所致，使用镇静镇痛剂如吗啡、芬太尼、咪达唑仑等可缓解。小部分患者射频过程中有一过性的心动过缓伴血压下降，可能系疼痛诱发的迷走神经反射，需要静脉推注阿托品治疗。1 a随访中，未发现与该手术后相关的肾动脉狭窄、动脉瘤和动脉夹层。该手术不影响生理性心肺功能，不损伤机体对应激的反应能力。

理论上该技术不仅可用于难治性高血压人群，也可用于其他交感神经过度激活的疾病，如可以应用到慢性肾病、左心室肥厚，包括收缩期和舒张期慢性心力衰竭；从而降低心血管事件发生率，减低这些伴有交感神经亢进疾病的高死亡率。能否向众多早期轻度高血压人群推广该治疗尚需具有更长期随访的大规模研究来进一步评估这种新的介入方式，但目前的结论令人鼓舞。

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