后腹腔镜超选肾动脉阻断肾部分切除术的手术配合

潘玉琴

(上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080)

随着影像学技术的发展和人们健康体检意识的提高，越来越多的早期肾癌、偶发肾癌被发现。保留肾单位的肾部分切除术已成为早期肾癌的首选手术方法之一。后腹腔镜下超选肾动脉阻断肾部分切除术是保留肾单位手术的最新技术，其肾脏热缺血时间接近“零”、肾功能损伤甚小［1］。此外，后腹腔镜手术具有腹腔干扰少、创伤小、住院时间短、术后恢复快等优点。我院自2012年6月起新开展经后腹腔镜超选肾动脉阻断肾部分切除术共15例，手术均取得成功。现将手术配合报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2012年6—9月在我院行后腹腔镜超选肾动脉阻断肾部分切除术治疗早期肾癌患者15例，均以“肾占位”收住入院。男10例，女5例;年龄34～68岁，平均年龄52岁;均为单侧孤立病灶，其中左侧9例，右侧6例;肿瘤位于肾上极5例，下极3例，中部7例;肿瘤直径1.0 ～5.8 cm，平均直径 3.8 cm。术前除常规检查外，还行B超、CT平扫+增强等进一步明确诊断，多排CT三维血管成像(CTA)了解肾脏动脉分布及肿瘤血管供应情况，核素肾小球滤过率(GFR)了解分侧肾脏功能。

1.2 手术方法 患者采用静脉复合麻醉，气管插管。取健侧卧位，患侧向上，抬高腰桥。术者立于患者背侧，助手及扶镜助手立于患者腹侧。于患侧髂嵴上一横指处取横切口2 cm，钝性扩张进人后腹腔，置入自制气囊充气约800 mL，放置5 min后取出。手指引导下在腋后线十二肋缘下穿刺置入12 mm套管1枚、腋前线肋缘下和平髂嵴水平面各穿刺置入5 mm套管1枚。髂嵴上切口置入10 mm套管，内置30°腹腔镜镜头，余套管内置腹腔镜操作器械。建立二氧化碳气腹，压力维持在12～15 mmHg。进入后腹膜腔首先清除腹膜后脂肪组织，沿腰大肌表面打开肾周筋膜，充分游离肾脏背侧，根据肾动脉搏动于肾门脂肪组织内分离出肾动脉主干，打开肾动脉外鞘向肾窦内分离，结合术前CTA分离供应肾脏肿瘤的对应肾动脉分支。打开肾周脂肪囊，于肾包膜表面游离肾脏，充分显露肿瘤，清除肿瘤周围脂肪组织。距肿瘤边缘约0.5 cm用电凝钩刻画出切除范围。经穿刺套管置入动脉阻断夹(bulldog)2枚，1枚阻断供应肿瘤的超选肾动脉分支，1枚备用。在腔镜下用剪刀结合电凝钩将肿瘤距边缘0.5 cm左右完整切除。如集合系统被剪开，用3-0微荞线缝合关闭。采用2-0薇乔线连续不打结方法缝合肾实质创面。缝合完毕后开放阻断分支肾动脉，检查创面有无出，必要时予以间断加强。降低气腹压力，仔细检查术野，彻底止血。置入自制标本袋，将切除标本经髂嵴上套管切口完整取出。清点敷料、器械无误后，于腹膜后放置引流管1根，缝合切口。

2 结果

15例手术均顺利完成，无中转根治性肾切除、无中转开放。手术时间60～210 min，平均100 min;术中出血100～500 mL，平均150 mL。术中肾动脉钳夹初期平均血压(103±18)mmHg，平均心率(102±24)次/min;肾动脉钳夹中期平均血压(96±25)mmHg，平均心率(86±14)次/min。肾动脉钳夹解除后平均血压(92±21)mmHg，平均心率(82±16)次/min。术后病理示:透明细胞癌11例，嫌色细胞癌3例，PEComa 1例。术后患者均恢复良好，切口l期愈合，术后未发生出血、感染和尿漏等并发症。

3 手术护理配合

3.1 巡回护士配合

3.1.1 术前准备 应于手术前1 d到病房访视患者，了解患者病情及各项检查指标，术前备血情况。并向患者介绍手术方式，手术室环境，减少患者进入手术室后的恐惧感。根据患者情况给予个性化的交流，减轻患者紧张焦虑情绪，让患者安心等待手术。向患者交代术前禁食、禁饮等注意事项，做好手术部位标识。检查并调试好腹腔镜系统、超声刀、电凝器等大型设备，检查二氧化碳气体供应情况。准备常规手术器械、腹腔镜器械各1套，确保各连接装置连接无误及牢固。准备好常规一次性物品及超声刀头、吸引器、穿刺套管、钛夹、Hem-o-lock、标本袋等。另外备好侧卧位体位垫1套。

3.1.2 体位摆放 患者入室后，做好安全核查和心理护理，调节手术室温度和湿度，缓解患者紧张情绪。选择患者健侧上肢建立静脉通道，配合麻醉师进行麻醉，气管插管。麻醉成功后进行导尿，并且妥善固定尿管，标记尿管置入时间。取全侧卧位，患侧向上，抬高腰桥，腰部以下与躯干成30～40°，以扩大患侧肋缘和髂嵴间的距离。头部置头圈，防止头部晃动。将患者用宽布带越过腿部、臀部和肩部固定于手术台上，并且任何受压部位都用衬垫保护，包括对侧手臂、肘部、踝关节以及双腿等，进行预防压疮的护理。

3.1.3 术中观察及配合 患者体位摆放好后，配合医师消毒铺巾，并配合术者穿戴好手术衣等。术者和器械护士上台后，正确连接腹腔镜光源、显示器、摄像头、气腹机，接好超声刀、电凝器和吸引器等，使各仪器器械处于最佳工作状态，待气腹建立满意、腹腔镜进入后腹腔后关掉无影灯。术中严格执行无菌操作原则。密切关注手术进程，及时提供各种术中所需物品。阻断分支肾动脉时，及时计时，一旦血管阻断进行肾部分切除术，所以操作应围绕肾动脉展开，术中应做好充分的应急准备，如备齐敷料、器械，保持吸引器通畅，注意观察患者生命体征变化，提前取血。此时巡回护士应与麻醉医师密切注意血压和心率的变化，有相当部分患者在肾动脉阻断时肾上腺素和去甲肾上腺素明显增高，造成血压明显增高，为暂时性“肾性高血压”，若不能及时处理会引发颅内出血，导致术后严重并发症。若出血较多腹腔镜下无法完成手术需中转开放手术时，应忙而不乱，迅速做好开放手术准备，及时提供所需器械、物品，注意物品的清点，防止差错发生。标本切除完成取出体外后，及时收集标本并做好病理送检单的填写。准确记录术中尿量、出血量，监测外周和中心静脉压，注意输液速度等。

3.1.4 术后检查 关闭手术切口前应与器械护士清点器械、辅料等手术物品，做到准确无误。手术结束后，收好腹腔镜系统、超声刀和电凝器等，切断各器械电源，关闭二氧化碳气阀，并检查和记录各仪器的使用情况。妥善固定伤口敷料及引流管，做好标识。保持患者皮肤清洁，衣物如有潮湿或被血液浸湿，应及时更换并再次对患者皮肤进行评估。整理患者衣裤，保护隐私，整理用物护送患者至术后恢复室。

3.2 器械护士配合

3.2.1 物品准备 协助医师消毒铺巾.配合巡回护士清点器械和纱布，连接气腹装置、光源及摄像系统、超声刀和吸引器等，准备腹腔镜器械并放到方便拿取的位置，包括电凝棒、剪刀和分离钳等，准备好术者所需的各种型号的穿刺套管，备好角针及线、剪刀以备穿刺后固定皮肤，并协助医师准备好自制后腹膜扩充气囊，准备好擦拭镜面用的碘伏纱布。挑选合适大小的血管阻断夹以备肾动脉阻断用。配合医师做好缝合肾脏创面的尾线带Hem-o-lock的2-0微荞线等。

3.2.2 手术配合 协助医师连接各导线并妥善固定;配合医师建立后腹腔气腹、置入穿刺套管，传递分离钳、超声刀等，清除腹膜后脂肪，打开Gerota筋膜和肾脏脂肪囊，游离肾脏、暴露肿瘤。配合主刀医师游离肾脏动脉主干和供应肿瘤的分支肾动脉，并传递大小合适的血管阻断夹阻断分支肾动脉，开始计时。因为肾动脉往往有变异，若只有1支肾动脉手术比较方便，若出现多支副肾动脉时，要仔细解剖出肾门，切忌大块结扎，术中当出现较为严重的出血时，切忌慌乱，要配合手术台的医师一起止血，此时的副肾动脉都比较细小，可以有较小的血管阻断夹阻断副肾动脉;若原先阻断肾动脉血管夹脱落时，此时出血量会很大，此时要配合医师将出血吸取使手术野能清楚暴露，所以在钳夹肾动脉时若不满意时，可以钳夹2个Hem-o-lock。传递剪刀沿肿瘤边缘外约0.5 cm正常肾组织处完整切除肿瘤。医师需要在最短的时间内切除肿瘤，尽量缩短肾脏热缺血时间，减小肾脏损伤，需分秒必争，器械护士须集中精力准确无误配合手术。待肿瘤切除后，若肾盂肾盏切开。首先以3-0薇乔线连续缝合关闭。传递制作好的线尾带Hem-o-lock的2-0微荞线，连续无打结法缝合肾实质创面，松开动脉阻断夹，关闭气腹，观察创面有无出血，彻底止血后，递标本袋取出切除肿瘤组织。递引流管1根，放置腹膜后并固定。与巡回护士再次清点敷料、器械，无误后退出各操作器械、穿刺套管等并关闭各切口。

3.2.3 器械处理 腹腔镜、超声刀及手术器械等精细易损坏，清洗和保养显得尤为重要。首先应将腔镜器械拆分为最小单位在流动的水下冲洗干净，管腔用高压水枪冲洗，然后用超声清洗3～5 min，取出用清水冲洗干净。高压气枪吹干，打包低温等离子消毒。光纤及各种导线环绕直径要大于15 cm，防止折断光纤和导线。充分吹干器械和控制每次灭菌锅内器械数量，是保障灭菌效果的关键。

4 讨论

后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术是由Gill等［2］在1994年首次报道。随着腔镜设备的迅速发展和完善以及术者手术技巧的不断进步，该手术已逐步发展成为一种比较成熟的技术。与开放手术相比，后腹腔镜下肾部分切除术由于腹腔镜的放大功能，保证了医师的术野清晰，有利于分离肿瘤和创面的止血，减少了手术风险，具有创伤小、出血少，腹腔干扰小、肠道功能恢复快，康复早、住院时间短等优点，从而大大提高了患者术后的生活质量，目前已逐步成为肾部分切除的首选方法［3］。虽然后腹腔镜下肾部分切除术已被大多数医师所认可，但后腹腔镜的操作空间相对较小、技术复杂，特别是超选肾动脉阻断肾部分切除术，需要过硬的血管解剖技巧和肾脏创面缝合技术，要求术者应具有丰富的腹腔镜经验和熟练的镜下操作技术，助手配合熟练、默契。同时要求器械护士熟练掌握手术器械的使用及手术步骤并熟悉腹膜后组织结构、解剖层次，集中精力，主动、认真地配合手术，特别是术者分离肾动脉及其分支时，要做到器械传送准确、到位，配合挑选合适大小的血管阻断夹。切除肿瘤时注意力高度集中，及时传递手术器械，保持吸引器畅通。缝合肾脏创面时，配合完成带Hem-o-lock薇乔线的制作，及时传递Hem-o-lock结扎钳，保证手术流畅、缩短肾动脉阻断时间和手术时间。器械护士在整个手术过程中应及时清洗超声刀、吸引器、电凝器等器械，保持各手术器械工作正常，紧跟术者思路，预判术者操作，熟悉手术进程，充分了解手术过程，特别是术者分离分支肾动脉、超选阻断分支肾动脉以及切除肾脏肿瘤、缝合肾脏创面等关键步骤，在这些关键步骤的手术配合上，应于手术开始前与术者充分沟通，了解术者可能采取的手术方法、步骤以及手术可能遇到的困难和所需的特殊准备等，为每1例患者制定具体的手术配合计划书，并且器械护士和巡回护士之间也应术前做到充分沟通，进行手术预演。在15例手术过程中，出现1例开放血管后创面大出血，患者血压难以维持的特殊情况，器械护士台上高度集中精力，迅速准备好术者所需的纱布条和已取出的动脉阻断夹，并保持吸引器通畅，协助术中压迫创面、吸尽出血、显露创面、看清出血点，并重新置入动脉阻断夹，再次阻断肾动脉，缝合创面、彻底止血。在这种紧急、意外情况下，器械护士应保持精神高度集中，思路清晰、不慌乱，配合术者迅速处理出血，未转开放手术。巡回护士需对手术所需器械、物品准备充足，及时提供手术所需物品，特别是腹腔镜头和显示系统清晰，术前应仔细检查、测试，确保术中器械无故障，并应有备用器械，以免术中器械故障，可及时更换。另外，手术操作器械中比较重要的是腔镜用剪刀是否锋利好用，吸引器各关节是否灵活、通畅，均应于术前检查，确保无误。术中严密观察病情变化，熟练掌握仪器设备的性能、使用，熟悉仪器设备常见故障的判断，器械故障时应及时采取应急措施，能够及时修好或者更换。并根据手术进展的需要，开、关手术间照明灯以配合手术，使医护配合默契，缩短手术时间，减少手术创伤。因此，要加强对专科手术过程的了解和对腹腔镜器械的熟悉。尤其对后腹腔镜超选肾动脉阻断肾部分切除术来讲，对基本技能和专业素质的要求都较高，更应加强业务学习。器械和巡回护士应做好充分的术前准备、术中熟练配合、严密观察病情变化及严格无菌操作，是手术成功的重要保证［4］。

［1］Shao P，Qin C，Yin C，et al.Laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping:technique and clinical outcomes［J］.Eur Urol，2011，59(5):849-855.

［2］Gill IS，Delworth MG，Munch LC.Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy［J］.J Urol，1994，152(5 Pt 1):1539-1542.

［3］杨军，王德林.后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤［J］.医学综述，2012，18(6):937-939.

［4］泮葵芬，杨敏，朱卫萍.后腹腔镜保留肾单位肾肿瘤的手术配合［J］.实用医学杂志，2010，26(4):692-693.