低钠血症为首发表现的肺癌患者1例的临床分析

杨文慧，赵和平，张革红

(山西医科大学第一临床医学院肿瘤科， 太原 030001;*通讯作者，E-mail:zhpyx168@126.com)

低钠血症在临床工作中十分常见，大部分较易纠正，预后较好，但以低钠血症为首发表现的肺癌，临床医师常因对其认识不足而易误诊［1］。本文就本院收治的1例低钠血症为首发表现的肺癌患者的诊断和治疗情况进行报道，以供大家借鉴。

1 病例报告

患者，女，60岁。主因“间断恶心、呕吐1月余”于2012－03－01入住我院消化科。患者入院前1月余无明显诱因出现恶心、呕吐，为水样物，4－5次/d，伴乏力、纳差、头晕，有时眩晕，嗜睡。既往曾于7年前行左乳癌根治术，无长期大量用药史。查体:血压120/70 mmHg，精神差，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏无阳性体征，腹平软，肝脾未触及，肝区无叩痛，双下肢无水肿。血电解质:K+4.5 mmol/L，Na+114.0 mmol/L，Cl－79.1 mmol/L，血常规、肾功、肝功正常;入院诊断为呕吐原因待查，消化道肿瘤?急性胃肠炎?乳腺癌术后。入院后完善胸腹CT、头颅MRI等检查。胸部CT回报:左下肺软组织密度肿块，考虑中心性肺癌可能。头颅MRI示:右侧颞叶及左侧顶叶多发异常信号影，考虑转移瘤伴出血。并给予抑酸、营养支持、补钠对症治疗。患者症状较前改善后，转入我科行气管镜检查，术后病理回报:小细胞肺癌。2012－03－23始行VP方案化疗，具体为:替尼泊苷100 mg/次，1次/d，第1－5天静脉滴注;顺铂 30 mg/次，1次/d，第1－4天静脉滴注;每21 d重复上述方案。化疗2周期后评效，胸部CT示肿瘤最大直径缩小一半，头颅MRI较原片比较病灶基本消失，总体评价疗效为PR(部分缓解，肿瘤两个最大垂径乘积缩小至少50%，至少维持4周)。期间患者精神食欲好，无头晕、恶心等症状，血Na+波动于130－141.8 mmol/L，未给予特殊补钠等治疗。化疗4周期后评效为维持PR(脑部转移灶消失，肺部病灶与化疗2周期后比较无变化)，考虑肿瘤异质性导致耐药，遂于2012－06－23行肺部射频消融术，并重新进行病理检查，回报仍为小细胞肺癌。期间血 Na+波动于 111.7－128.1 mmol/L，给予营养支持、限水、补钠等对症治疗。于2012－07－27完成6周期化疗后出院，出院时血Na+128 mmol/L，未行全面复查。于2012－10患者再次出现恶心、呕吐、乏力、纳差、头晕、嗜睡、气紧等症状，于2012－10－08就诊我科，复查血Na+为122 mmol/L，给予营养支持、补钠、利尿、限水等治疗，患者症状有所缓解，复查胸腹部CT示:左下肺叶巨大软组织密度影，左下肺动脉、肺静脉受侵不除外，并多发淋巴结转移，肝转移，左侧大量胸腔积液。于2012－10－18憋气紧加重，给予激素治疗后好转，患者家属要求出院，出院时复查血Na+为135.4 mmol/L。随访患者家属，患者于2012－10－24死亡。总生存期7.5个月。

2 讨论

肺癌是当今世界上严重威胁人类健康的恶性肿瘤，其发病率在多数国家有明显增高趋势，在我国大城市已居于恶性肿瘤的第1位［2，3］;尽管对其发病机制的研究有了较大进展，但其长期存活率仍非常低。小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)为肺癌的一个分型，它的癌细胞胞质内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能够合成、贮存和释放抗利尿激素，此种抗利尿激素属于肿瘤产生的异源性抗利尿激素，能引起稀释性低钠血症，表现为食欲不振、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，称抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)［4］。小细胞肺癌合并低钠血症的病人多以低钠血症为首发表现。而低钠血症的临床表现又与血钠降低的严重程度、失钠速度、病人的年龄及身体状况有关。因此，在临床中当遇到不明原因恶心、呕吐，排除了消化系统疾病、肾功能衰竭、颅脑疾病及内分泌系统疾病外，应考虑小细胞肺癌所致。

从本病例中我们可以看到，小细胞肺癌合并低钠血症的诊治应注意如下几方面:①积极消除病因是重要的，随着化疗的规律进行，肺癌患者影像学及症状的好转，低钠血症的特征症状消失。但肿瘤复发后病人的SIADH也复发。因此治疗后低钠血症的再次出现可看作肿瘤复发的征象，应尽快完善相关检查及治疗。②积极治疗原发病的同时，应针对低钠血症做出相应处理，限制水分的摄入是一种合理有效的方法，一般主张24 h摄入水的总量不超过800 ml。③纠正低钠血症，对于急性低钠血症(小于48 h)迅速纠正低钠血症，没有脱髓鞘的改变;可静脉输入高渗盐水(3%氯化钠)迅速提高血浆渗透压。而对于慢性低钠血症病人持续2－5 d没有或只有轻度症状，纠正低钠血症的速度应24 h内＜10－12 mmol/L，48 h＜18 mmol/L，以防出现中枢性脑桥脱髓鞘的危险［5］。④髓襻利尿剂的应用。髓襻利尿剂如速尿可以抑制肾小管对钠的重吸收，使小管内水分重吸收受阻，从而抑制ADH的分泌。

总之，在临床上我们应提高警惕，全面考虑并及早排除或确诊低钠血症患者为SCLC所致的可能性，积极早期治疗原发病，以提高患者生活质量及生存时间。

［1］古力巴哈尔·阿不都西.以首发表现为低钠血症的肺癌发病因素及误诊原因分析［J］.新疆医学，2012，42(3):70－72.

［2］Jemal A，Bray F，Melissa M，etal.Global cancer statistics.CA Cancer JClin，2011，61:69－90.

［3］昌盛，代敏，任建松，等.中国2008年肺癌发病、死亡和患病情况的估计及预测［J］.中华流行病学杂志，2012，33(4):391－395.

［4］叶任高，陆再英.内科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004:121.

［5］王燕，顾锋.2007年低钠血症治疗指南［J］.中国实用内科杂志，2010，30(9):793－796.