重度腹泻伴高渗血症32例诊治体会

郭豫坚 (云南省昆明市东川区人民医院儿科，云南 昆明 654100)

小儿严重腹泻伴高渗血症在儿科急诊医学中重要性逐渐被同行所重视，笔者在临床工作中重度腹泻高渗血症诊治体会。选择2007年3月～2012年12月在我院收治的婴幼儿腹泻病有256例，对患儿监测血钠浓度，发现高渗血症32例，结合临床症状、进行诊治，现将体会报告如下。

1 临床资料

本组将256例患儿因频繁呕吐及发现收住院，于入院输液前抽血同步血糖(葡萄糖氧化酶法)、血电解质(离子选择电极法)和血尿素氮(脲酶法检测)。将检测结果按公式: 1.86(钠离子浓度)+血糖值+血尿素氮值，计算出血渗浓度，结果发现32例血渗浓度＞290 mmol/L。32例患儿中男18例，女14例;年龄4～36个月，轮状病毒性肠炎29例(大便轮状病毒抗体阳性)，中毒性菌痢1例，伴酸中毒28例;高血钠29例;高血氯18例;心功能不全4例;惊厥12例;高热30例;休克6例;肝功异常10例;心肌酶异常14例。按全国小儿危重病评分标准＜70分6例，70～90分26例。

2 结果

两组血糖和血渗浓度变化比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)，详见表1。30例治愈，有1例病情加重，反复发生惊厥，自动出院，回访死亡，1例病情较重，放弃治疗死亡。

表1 32例血实验室检查结果

表2 血渗透压浓度与临床表现的关系(例)

3 讨论

本组32例高渗血症原发病因主要为严重呕吐腹泻，失水多于失钠，引起高渗性脱水。轮状病毒性肠炎是因为病毒破坏小肠黏膜上的双糖酶，造成肠道葡萄糖吸收障碍，肠道肠腔内呈高渗状，肠黏膜的水分渗到肠腔内，随大便排出体外，机体内的水分丢失大于电解质钠的丢失，引起高渗性脱水。同时在这过程中细胞内液外移到细胞间隙造成相对丢失较少，造成眼窝和前囟门凹陷较轻，有效血容量较少相对不明显，脱水征相对不明显，易被忽视，加之高热，出汗量大，不能进食，喂大量的奶或者ORS液至高渗性肠道内环境，造成细胞内脱水。特别是神经细胞内脱水，就可能出现神经细胞的症状，定向障碍、呆滞、狂躁、昏迷、惊厥。如补液过程中的速度、补液的张力不当，甚至就可能出现脑血管破裂、颅内出血、蛛网膜下腔出血脑水肿，严重时出现脑疝，造成呼吸心跳衰竭死亡。

本组32例危重患儿采取综合治疗的同时应注意机体内环境的调整。补液遵循的原则:①脱水纠正缓慢在48 h内纠正，0～12 h纠正总液量15%(等张液);0～24 h为纠正总液量的50%(为2/3～1/2张力);24～48 h纠正总液量的另50%(包括第1天剩余量)+继续损失量+生理需要量。②缓慢降低血清钠每天下降10～15 mmol/L;③要时降温镇静抗惊厥治疗;④心力衰竭患者使用强心剂治疗。具体用量对休克者原则上仍使用 2:1等张含钠液或者 NaCl溶液 15～20 m l/kg，在0.5～1.0 h内推注完，待血循环功能改善血液上升见尿后，用 4∶3∶2液 2/3张 10～20 ml/kg，速度 4～6 ml/(kg·h)纠正调减速度，无尿时给3∶2∶1液4～5 h纠正，有尿时补钾0.15～0.3 ml/kg。无休克第2天复查血电解质，给4∶3∶2液5～10 ml/kg按血钠调整血液张力2/3～1/2张减慢速度。若有酸中毒补碱按10个二氧化碳结合力需要5%碳酸氢钠5 ml/kg，用一半的量稀释呈1.4%等张液输给，在2 d内失血钠恢复正常。本组病例中有高血糖27例，因严重腹泻的患儿可能出现应激性血糖升高，这与文献报道一致，故因控制液体里血糖的浓度，本组用5%的葡萄糖溶液，未使用胰岛素，本组患儿随病情的好转，第2～3天血糖监测恢复正常［1］。

总之，对腹泻病的危重患儿警惕高渗血症，尤其是严重呕吐腹泻，烦渴而尿量不减少或者伴有意识障碍、惊厥，应注意监测血糖血钠、血渗浓度，及时发现高渗血症，便宜正确地诊治。同时慎用10%葡萄糖溶液、5%碳酸氢钠、20%甘露醇等高渗液体，补液纠正高钠血症时下降速度不宜过快，每小时不得超过0.5 mmol/L，纠正脱水时间定要把握在48 h左右。本组病例临床工作诊治体会以便基层临床儿科医生借鉴［2］。

［1］ 卢仲毅.危重病儿高渗血症［J］.中国实用儿科杂志，1995，3(10):143.

［2］ 中华医学学会儿科学会急救学组.全国小儿危重病例评分标准［J］.中华儿科杂志，1995，3(10):370.