双切口双钢板内固定治疗Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折

蒋政山

娄底市第二人民医院，湖南娄底417000

目前，社会经济的飞速发展带动了工业和交通运输业的繁荣，高能量四肢骨折创伤的患者随之增多，其中胫骨平台骨折占有较高的比例。对于Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折在治疗上存在一定难度，若不采取有效措施恰当处理，预后会引起膝关节内外翻畸形、创伤性关节炎、关节僵硬等并发症，对患者的生命质量造成严重影响，故多主张行手术治疗，以达到坚强内固定、良好解剖复位、功能锻炼在早期可进行的目的[1]。为了探讨Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折采用双切口内固定治疗的临床效果，该次研究选择该院2005年5月—2011年5月收治的Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者30例为研究对象，就临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该组患者30例，男21例，女9例，年龄17～58岁，平均（43.5±2.5）岁。均为闭合性损伤，术前均经膝关节CT平扫、膝关节正侧位片及三维重建、膝关节 MRI等检查评估，依据Schatzker’s[2]分型标准对骨折进行分型，Ⅴ型11例，Ⅵ型19例。致伤原因：交通意外伤24例，高处坠落伤6例，伴重物砸伤5例，高处坠落伤6例，其它2例。伴交叉韧带损伤者16例，伴交叉韧带损伤者6例，伴半月板损伤者5例，侧副韧带撕裂4例，均未合并神经及血管损伤，无小腿骨筋膜室综合征。

1.2 方法

行硬膜外麻醉，采取膝关节前外侧切口与后内侧或内侧切口联合的方式，两切口间皮瓣至少保持7 cm宽度。可先对骨折稳定性好、骨折程序度轻、易复位的一侧进行操作，但通常先行内侧切口后再行外侧切口操作。先沿胫骨内后侧缘做内侧切口，全层切开后，显露胫骨平台内后侧柱的骨折线，对骨折进行复位后给予克氏针固定，将对位对线保持为良好状态，采取重建钢板或“L”型钢板行预弯塑形后进行固定，至少在骨折两侧用2枚螺钉固定。在于腓骨小头前方1 cm起，作膝关节前外侧切口处，斜向胫骨结节外侧呈1 cm，对胫骨前肌行完整剥离。关节面有塌陷的患者行撬拨复位，有骨质缺损者用人工植骨材料或自体髂骨对骨缺损处进行植骨。术中应尽量修补有半月板损伤者，可全切除或部分切除不具备修补条件的。可在胫骨钻孔穿钢丝固定交叉韧带止点撕脱骨折者，内外侧副韧带断裂完全断裂者应行手术重建。尽量不用止血带，必要时手术需在一个止血带时间内（1.5 h）完成，有利于降低感染率及胫前肌和皮瓣坏死的发生率。

1.3 效果观察

对两组患者行平均15个月的随访，膝关节功能依据Rasmussen评分标准，按关节稳定性、关节活动度、行走能力、伸膝、疼痛5个指标行综合评分。

2 结果

临床治疗优28例，良1例，差1例，优良率为96.7%。

3 讨论

胫骨平台骨折有较高发生率，因骨折发生塌陷、劈裂，极易造成创伤性关节炎，使关节功能发生障碍，具有较高致残率。关节面解剖复位，骨折坚强内固定和塌陷骨折复位后植骨是目前手术治疗胫骨平台骨折公认的三要素。Schatzkker[2]Ⅴ、Ⅵ型为胫骨平台骨折最为严重的类型，常为高能量创伤，骨折明显移位，粉碎程度重，多合并关节软骨、半月板、韧带损伤，若措施处理无效，可导致活动障碍、肢体残疾等严重后遗症，是临床创伤骨科关注的重点难点内容。临床常采用切开复位、钢板内固定治疗。采用双切口即膝前外侧与后内侧或内侧切口联合的方式，其优势在于有效避免胫前血供差的区域，两切口间距离＞7 cm，有效防止切口间皮瓣发生坏死。后内侧骨折块可直视不复位，使内侧胫骨平台关节面达到或接近解剖复位，显露外侧胫骨平台时骨膜下向后剥离软组织，降低腓总神经损伤的发生率。术中不用止血带有利于降低感染率及胫前肌和皮瓣坏死的发生率。

Ⅴ、Ⅵ型为复杂胫骨平台骨折类型，单钢板对侧骨块塌陷的发生无法克服，双钢板固定可获得牢害的固定，尽量在钻孔时将2块钢板错开，以避免螺钉发生顶撞时拧入受限对固定强度造成影响[3]。术中需防止力线不佳可致骨折再移位，可两侧交替对螺钉进行固定。撬拨复位关节面及骨折块，予T型钢板或L型钢板行预弯塑型后进行固定，长接骨板置于外侧，短抗滑钢板置于内侧。外侧用微创经皮钢板固定法（MIPPO）或带锁钢板固定系统（LISS）固定骨折更优于单纯T型或L型钢板。（MIPPO）能减少皮肤软组织损伤，保护骨折周围血运，促进骨折愈合。（LISS）螺钉在钢板中能锁定，从而保证了螺钉在轴向和成角方向上的稳定性，降低了术后骨折移位复发的危险性。

由松质骨构成的胫骨平台在骨折后极易出现压缩，骨缺损常出现在复位后，如不植骨，植骨不充分或植骨方法不当，可导致骨折再次移位及关节面塌陷，导致膝关节内或外翻畸形，及创伤性关节炎。

手术时间的选择，入院时患者若局部软组织挫伤严重，肿胀明显及膝关节肿胀积液，应予石膏托临时外固定制动抬高患肢，必要时行跟骨骨牵引，促进肿胀消退，行膝关节穿刺抽液以利消肿及改善局部软组织血运。待局部水肿充分消退后再行手术治疗以避免局部软组织坏死、钢板外露等并发症的发生。

双钢板牢固的内固定技术，术后患肢可尽早进行功能锻炼，术后第2天即开始行股四头肌等长收缩锻炼，CPM锻炼在术后第3～4天即可进行，6～8周后逐渐负重练习，12周以后可完全弃拐负重行。术后早期功能锻炼能有效促进软骨再生，避免创伤性关节炎，防止关节挛缩，消除粘连，降低致残率，改善患者生存质量。

[1] 杨德福，张功林，章鸣，等.混合式支架联合有限内固定治疗高能量胫骨平台骨折[J].中国骨伤，2009，22（3）：219-220.

[2] 邱贵兴.骨科手术学（上册）[M].3 版.北京：人民卫生出版社,2005：347.

[3] 顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（3）：323－327.